安徽省中小学生健康体检表.docx

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1、中小学生健康体检表   学校名称：　　　　年级　　　　班级　　姓名：　　 性别　   民族   学号出生日期　      年　   　月　   　日入学日期　      年　   　月　   　日既往史：□肝炎□肺结核□先天性心脏病□地方病□过敏史□其它    安 徽 省 教 育 厅监 制安 徽 省 卫 生 厅 合肥市中小学学生体检表检查项目检　　查　　日　　期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 形 体 机 能身 高cm      体 重kg      血压mmHg      医生签名         内    科心      

2、肺      肝      脾      医生签名        口 腔 龋 齿╋╋╋╋╋╋牙 周      医生签名       眼 沙 眼       科 右      视力左      医生签名         检查项目检　　查　　日　　期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日外     科头  部      颈  部      脊  柱      胸  部      四  肢      皮  肤      淋巴结      医生签名      *检验结核菌素试验      医生签名      **肝功能谷丙转氨酶（IU/L）      

3、胆红素（umol/L）      检 查 结正  常       论需复查项 目      病  名      主检医生签 名       注：１、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√”，地方病、过敏史、“其它”写上病名。２、检查无阳性发现者可填“／”，发现阳性结果填写病名或阳性特征。３、“*”小学、初中入学新生必检项目。“**”寄宿制学生必要时到符合规定的医疗机构进行的体检项目。