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1、时间反复无常，鼓着翅膀飞逝妇科体格检查-妇产科体格检查妇科体格检查【护理评估】()健康史采集方法◇护理评估是护理程序的基础,是指收集有关患者的全面资料,并加以整理、综合、判断,以了解患者目前的健康状况,并评价其过去和现在的应对型态。◇护理评估的准确性有赖于收集资料的可靠性和准确性。健康史采集内容L.一般项目:包括患者的姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址、入院日期、病史记录日期、入院方式、病史陈述者、可靠程度。若非患者陈述,应注明陈述者及其与患者的关系。2主诉:促使患者就诊的主要症状及持续时间。力求
2、简明扼要,通常不超过20字。妇科常见的症状有外阴瘙痒、阴道流血、白带异常、闭经、下腹痛、下腹包块及不孕等。如患者有停经、阴道流血及腹痛3种主要症状,应按其发生的顺序,将主诉写成“停经42日后,阴道流血2日,腹痛6小时。”若本人无任何自觉不适,妇科普查发现子宫肌瘤,主诉应写成:“普查发现子宫肌瘤3日”3现病史:指患者本次疾病发生、演变和诊疗全过程,是病史的主要部分,可按照时间顺序进行询问应围绕主诉了解发病的时间、发病的原因及可能的诱因、病情发展经过、就医经过、采取的护理措施及效果。此外详细询问患者相应的心理反应,询问食欲、大小便
3、、体重变化、活动能力、睡眠、自我感觉、角色关系、应急能力变化◇4月经史:包括初潮年龄、月经周期、月经持续时间,。了解经量多少、经前期有无痛经、乳房胀痛水肿、精神抑郁或易激动等,常规询问末次月经时间及其经量和持续时间。若其流血情况不同于以往正常月经时,还应在问其前次月经日期。绝经者应询问绝经年龄、绝经后有无不适、有无阴道出血分泌物增多或其他不适5.婚育史:包括婚次、每次结婚年龄、男方健康情况、是否近亲结婚、同居情况、双方性功能、性病育情况包括足月流产次数以及现存以4个阿拉伯数字顺序表示,可简写为:早流存,如足月产1次,无早产,流
4、产2次,现存子女1人,可记录为1021或用孕3产1(G3P1)表示。同时记录分娩方式、新生儿出生情况;有无难产史、产后大量出血或产褥感染史、未次分娩或产的时间和情况,以及采用的计划生育措施及效6既往史:以往健康状况和疾病情况,特别是妇科疾病、心血管疾病、肝炎、结核及手术外伤史、输血史、预防接种史、药物过敏史等,如患过某种疾病,应询原疾病的治疗和转归。为防止透漏,可接全身各系统依次询同。◇7个人史:询问患者的生活和居住情况、出生地和曾居住地区、个人自理程度、生活方式睡眠、饮食、营养、卫生习惯等。了解与他人家人的关系,对待职业、工
5、作、退休的满意度,有无毒品使用史及烟酒嗜好。e8家族史:了解患者的家庭成员包括父母、兄弟、姊妹及子女的健康情况,询问家庭成员有无遗传性疾病,有无可能与遗传有关的疾病以及有无传染病等疾病病史。身体状况身体状况评估应在采集健康史后进行,主要包括全身检查、腹部检查和妇科检查。体格检查应在详细询问病史后,有条理地进行。并可结合病史对某些体征进行对比、分析。1.全身检查◆常规测量四大生命体征:体温、脉搏、呼吸、血压必要时测量体重和身高◆对精神状态、形体发育情况的总体了解。全身各个系统的检查,由上至下,有条理地进行2腹部检查:是妇产科体格
6、检查的重要组成部分,应在盆腔检查前进行。视诊:腹部的总体形态触诊:肝脾有无肿大,有无压痛反跳痛,能否触及肿块及其性质。叩诊:有无波动感及移动性浊音。令听诊:肠鸣音的情况或胎心音的情况。3盆腔检查:为妇科特有的检查,又称为妇科检査,包括外阴、阴道、宫颈、宫体及双侧附件。检査器械包括无菌手套、阴道窥器、鼠齿钳、长摄、子宫探针、宫颈刮板、玻片、棉拭子、消毒液、液体石蜡或肥皂水、生理盐水等。(1)基本要求●1)检耷者关心体贴患者:做到态度严肃,语言亲切,检查前向患者做好解释工作,检查时动作轻柔。◆2)除尿失禁患者外,检查前嘱咐患者排空
7、膀胱,必要时导尿大便充盈者应在排便或灌肠后进行。◆3)为避免感染或交叉感染臀下面的垫单、检査器械和无菌手套应换,一次性使用◆4)除尿瘘患者有时需膝胸位外,一般妇科检查取膀胱截石位,头部略太高,两手放于身旁,以使腹肌松弛,患者臀部置于检危重惠者鑫藻未个惠想者,站在糖者两腿间,不置动的◆5)应避免月经期做盆腔检查。如为阴道异常出血必须检查时应先消毒外阴,并菌手套及器械,以免感染◆6)无性生活患者禁做阴道窥器检查,禁做双合诊和三合诊检查,一般仅限于直肠腹部诊。如确有检查必要时,应先征得患者及家后,方可进行检查◆7)怀疑有盆腔内病变而
8、腹壁肥厚、高度紧张不合作或无性生活史患者,如妇科检查不满意时B超检查,必要时可在麻醉下进行盆腔检查,以作出正确的判断男性医护人员对患者进行妇科检查时,应有女性医护人员在场,以减轻患者紧张心理,避免不必要的误解。41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。——阿卜·日·
