酒精戒断综合征案例分析教学内容.ppt

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1、酒精戒断综合征案例分析基本资料2021/7/30此处添加公司信息2病史患者2小时前拾垃圾时不慎遭遇车祸,致右肩、右胸疼痛,活动受限被110送来我院就诊,当时无昏迷。右肩压痛,畸形,活动受限,右肘、右手感觉活动可,指端血运良好。右胸廓塌陷,压痛,胸廓挤压征阳性,心肺听诊无殊,腹软,无压痛,神经系统检查阴性。来我院X摄片报告“右锁骨骨折,右肩胛骨骨折,右侧气胸,右第3、4、5、6肋骨骨折”,急诊室胸外科医师会诊认为暂无特殊处理。诊断右肩胛骨骨折右锁骨骨折右3、4、5、6肋骨骨折右侧气胸补充诊断:创伤性湿肺、酒精戒断综合征完善相关检查、抗炎止血化痰补液营养对症治疗12心理疏导

2、3完善术前检查4择期手术5主要治疗饮食给予清淡易消化辅助检查实验室检查非实验室检查血生化:肝功异常,ALT105.8U/L,AST370.9U/L,GGT300.3U/L,LDH340.7U/L,血脂高。FBS2.53mmol/L,后测全天血糖谱正常。血常规:血红蛋白113g/L尿隐血(+)大便常规正常甲状腺功能全套正常心电图:窦性心律。B超:肝内光点细密,左肾囊肿CT:右侧气液胸,肺组织压缩约25%左右。右侧多发肋骨骨折。右侧肩胛骨骨折,右侧锁骨骨折。.颅脑CT平扫未见明显异常;2.两侧乳突及颅底未见明显骨折。既往史既往史:平素体健,否认“肝炎,肺结核”等传染病史,否

3、认“高血压、糖尿病”等内科病史,否认“心脑、血管、肝、肾”等重大脏器损伤史,否认外伤史,否认手术输血史,否认食物药物过敏史,预防接种当地。个人史:出生于上东并长于当地,来绍5年,否认疫水疫源接触史,否认放射物,毒物接触史,嗜好烟酒,家庭关系和睦。婚育史:25岁结婚,育有2儿1女,体健,妻子体健,夫妻关系和睦。家族史:父母故(死因不详),有1兄1妹,体健,否认家族遗传病史及类似病史。T37.3℃P96次/分R20次/分BP100/76mmHg神志清,情绪稳定,呼吸平稳,偶有咳痰,咳白色粘痰,右胸压痛阳性,胸廓挤压征阳性,未闻及骨擦音,双肺听诊呼吸音可,未闻及干湿啰音,腹平

4、软,肝脾未及。右肩压痛,肿胀,畸形,活动受限,右肘、右手感觉活动可,指端血运良好。入院护理评估病情进展5.28晚患者开始出现胡言乱语,查体:神志清,对答尚可,命名障碍,查体不合作,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,四肢肌力检查粗测可,双侧病理征阴性。予改一级护理,心电监护,停5.29日手术,患者生命体征稳定.请神经内科医师会诊后予以心肌酶谱、电解质、血气分析,凝血谱、血浆D二聚体检查;头颅CT检查。患者现肝功能异常,请消化科医师会诊认为患者胡言乱语症状与肝功能异常关系不大。医嘱予10%GS250ml+谷胱甘肽针1.2ivgttqd护肝治疗。患者家属诉患者既往无此症状,但患者受伤

5、前每天都会饮酒6-8两,有二十多年饮酒史。5.29血送检结果回报:钠、氯稍偏低。D二聚体DIC3.71↑,余无殊。请神经内科医师再次会诊。诊断:谵妄,酒精戒断反应。嘱:1、纠正电解质紊乱,2、夜间若躁动明显,可予氯硝西泮片0.5mg口服。氟哌啶醇针5mgqnim.5.30患者胡言乱语症状基本消失,病情稳定.6.4患者在全麻下行右锁骨骨折、肩胛骨骨折切复内固定术,现患者伤口敷料干燥,生命体征稳定,肝功指标好转,继续抗炎化痰接骨治疗.肺部CT复查无进行性发展。有受伤的危险与酒精戒断引起谵妄有关疼痛与骨折有关潜在并发症肌萎缩、关节僵硬气体交换受损与胸腔积气积液导致胸廓活动受限

6、和肺萎缩有关记忆力障碍酒精戒断有关躯体活动障碍与骨折疼痛有关主要护理问题气体交换受损目标:患者呼吸功能得到恢复或改善评价:患者呼吸功能得到改善体位:取半卧位,以使膈肌下降,有利呼吸加强观察:观察生命体征,有无气促.呼吸困难.发绀和缺氧指导患者练习腹式深呼吸、缩唇呼吸及有效咳痰的方法,锻炼肺功能,促进肺复张鼓励病人咳嗽咳痰,多饮水,加强营养吸氧:3L/min吸入措施:有受伤的危险目标:患者戒断状态得到控制、无受伤发生评价:患者目前无意外受伤事件.与家属签病情告知知情书。给予床栏防护、准备约束带,必要时予约束。医护人员提高警惕加强巡视及安全护理。移走病房里尖锐器械等不安全物

7、品。告知家属留陪,并对家属及留陪者进行宣教,嘱其24h严密陪护,若有异常及时报告。措施:记忆力障碍目标:患者能够记起以前的事评价:患者能够回忆之前的事按医嘱予以镇静剂,保证患者充足的睡眠。动员家属与之积极交谈、沟通,让其家庭所有成员都来呼唤他,刺激其记忆。医护人员多加关心患者,多加沟通,了解病情发展状况,积极引导患者。鼓励病人多饮水,加强营养。持续吸氧:3L/min吸入。措施:疼痛目标:病人疼痛能耐受评价:患者诉疼痛能够忍受疼痛评分为2分仔细评估患者疼痛评分,实施无痛护理、按医嘱给予止痛药保持情绪稳定,焦虑的情绪易引起疼痛加深。转移注意力

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