2014欧洲低钠血症诊疗指南38.ppt

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1、低钠血症2014欧洲低钠血症诊疗临床实践指南解读钠的生理作用维持晶体渗透压·Na+是血浆中的主要阳离子，占血浆阳离子总量的92%左右，其含量占中渗透压比例的50%，是维持血浆渗透压平衡的主要因素。·正常血清Na+浓度为135～145mmol/L。·血浆渗透压计算公式（mOsm/L）=2（Na++K+）+葡萄糖+尿素氮≈2[Na+]。正常范围280~310mOsm/L。调节酸碱平衡神经肌肉电兴奋产生和传导低钠血症定义：血清钠低于135mmol/L临床最常见的水盐失衡，其发生率约占住院患者的30%根据血钠浓度分类：轻度低钠血症：血钠：130~135mmol/l中度低钠血症：血

2、钠：125~129mmol/l重度低钠血症：血钠：<125mmol/l依据发生时间分类：急性低钠血症<48h慢性低钠血症≥48h根据症状分类：中度症状恶心意识混乱头痛重度症状呕吐心脏呼吸窘迫嗜睡癫痫样发作昏迷（Glasgow评分≤8）水钠调节1假性低钠血症2非低渗性低钠血症3低渗性低钠血症等渗性低钠血症高渗性低钠血症低渗低容量低钠血症低渗等容量低钠血症低渗高容量低钠血症低钠血症的病理生理分类pathophysiologyofhyponatraemia1假性低钠血症为实验室的人为现象血液中高浓度脂肪和蛋白干扰血钠测定火焰光度测量法比离子选择性电极更常见假性低钠血症在未经稀释

3、的标本中测量渗透压，所测血钠结果可信，可避免假性低钠血症。直接用血气分析的电位测定法测定，血钠真实，因为电位法也不必稀释标本假性低钠血症的血渗透压正常妊娠期间，血清钠可能降低4~5mmol/l2非低渗性低钠血症等渗性低钠血症高渗性低钠血症等渗性低钠血症大多数低钠血症患者，血液低渗状态，即钠和有效渗透压均降低当血清含有其他渗透性物质增加有效渗透压，并由于吸引细胞内的水而导致低钠血症这些渗透性物质主要包括：控制欠佳糖尿病的高血糖，泌尿外科和妇科冲洗液甘露醇和甘氨酸的吸收由此而产生的所谓“移位”性低钠血症常被误判为假性低钠血症，但假性低钠血症血液渗透压正常且不发生水移位高渗性低

4、钠血症高血糖诱导的低钠血症，低钠血症系因高渗稀释造成。无效渗透分子（Ineffectiveosmoles）肾脏疾病时，尿素增加，但尿素可通过细胞膜，故不产生有效渗透压效应，不吸收水到细胞外，不产生低钠血症。3低渗性低钠血症低容量低渗性低钠血症循环血量不足，无论是否失钠均刺激加压素（抗利尿素）分泌虽此时血液低张，但仍会继续吸收水以补容量不足。因血容量不足刺激加压素释放的利弊：1对于低钠、低渗不利2对于维持循环血量有利消化道丢失肾保钠：尿钠减少皮肤丢失多汗利尿剂原发性肾上腺皮质功能减退：醛固酮↓钠的非肾源性丢失钠的肾源性丢失脑耗盐：需要容量补充肾疾病第三腔室丢失肠梗阻、急性胰

5、腺炎、脓毒血症、肌肉大面积损伤血管内液体渗漏循环血量显著减少刺激压力感受器而释放加压素低钠血症。若再给予低张液体灌注则会使低钠血症恶化低容量低渗性低钠血症示意图正常（等）容量低渗性低钠血症在游离水排泄机制①或因加压素不当释放②或因低容质摄入而受损时，摄入液体过量可导致等容量低钠血症正常（等）容量低渗性低钠血症低渗液体摄入过多：加压素无变化，尿呈低渗＜100mOsm/kg。见于原发性烦渴患者饮水量大于肾排量甲状腺功能低下继发性肾上腺皮质功能不全syndromeofinappropriateantidiuresis(SIAD)与血液有效渗透压和循环血量无关来自垂体或异位产生由

6、于ADH活性增高，尿渗透压增高＞100mOsm/l高容量低渗性低钠血症（水肿、水中毒）Hypotonichyponatraemiawithincreasedextracellularfluidvolume心衰肾病综合征肝病肾病低钠血症排除高血糖和其他原因的非低渗性低钠血症低渗性低钠血症＞30mmol/l利尿剂肾脏疾病？尿钠浓度>100mOsm/kg尿渗透压急性或严重症状？≤100mOsm/kg:原发性烦渴盐摄入不足、嗜酒≤30mmol/lYN有效动脉血容量不足考虑：利尿剂肾脏疾病如果ECF减少：呕吐，肾耗盐，脑耗盐隐匿性利尿，原发性肾上腺功能不全如果ECF正常:SIAD,

7、甲减，隐匿性利尿继发性肾上腺功能不全如果ECF减少：呕吐，第三腔室，远程利尿剂如果ECF增加：心衰，肝硬化，肾病综合征其他疾病Y立即开始低钠血症治疗N低钠血症诊断程序图示症状严重程度？中重度症状？急性低钠血症循环血量不足？细胞外液量增多？症状严重的低钠血症7.1中重度症状的低钠血症7.2无严重或中重度症状的低钠血症7.3低容量的慢性低钠血症7.4.4高容量慢性低钠血症7.4.2是否是否YNYNYN慢性低钠血症7.4SIADH7.4.3低渗性低钠血症处理流程图7.1.1:严重低钠血症患者（慢或急性）第1小时处理7.1.1.1:推