康宝莱表格模板.docx

《康宝莱表格模板.docx》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、姓名________________年龄________________工作________________生日________________电话________________________最好联络时间________________________________________健康评估（1）充分了解顾客身体情况，为后续制定个性化营养解决方案提供依据。曾经试过的减肥、增重及改善健康的方法：______________________目前使用的保健品/护肤品______________________之前的使用效果如何：没有

2、效果□副作用□中途中断□经济因素□缺乏信心□家人反对□反弹□其他□您减重、增重或改善健康最主要的动机是什么？（很重要，您是认真的吗？）______________________如果用1-10分表示您对减肥或者改善健康的决心，你的决心是______________________分什么原因导致肥胖、瘦或亚健康？产后□药物□遗传□内分泌失调□便秘□熬夜□遗传因素□清晰困扰□情绪困扰□三餐不定□暴饮暴食□喜甜食/油炸食物□食欲不佳□其他□目前服用的药品或保健品：无□有□______________________可能原因：吃多/吃少/

3、药物/内分泌失调/生产/疾病/先天/不运动/其让激素药物饮食习惯早餐：无□有□时间：______________________内容：______________________午餐：无□有□时间：______________________内容：______________________晚餐：无□有□时间：______________________内容：______________________最饿时间：______________________最疲倦时间：______________________上午点心：无□有□时

4、间：______________________内容：______________________午后点心：无□有□时间：______________________内容：______________________宵夜：无□有□时间：______________________内容：______________________每日饮水量：毫升：______饮酒：无□有□喝咖啡或茶：______现用药物：无□有□生活习惯每日排便次数：_________大便状态：_________每日排尿次数：_________小便状态：_____

5、____每日睡眠时间：8小时以上□6--8小时□4--6小时4小时以下□食物过敏情况：无□有□__________________药物过敏情况：无□有□既往重大疾病：无□有□____________________________________运动习惯定期运动频率：没有□1-2次/月□1-2次/周□3次以上/周□选择的运动方式：跑步、登山类户外运动□各种球类运动□去健身房开展运动□参加健身操、瑜伽等活动□运动时长：30分钟以内□30分钟--1小时□1小时--2小时□2小时以上□运动对饮食的影响：会尽量选择健康饮食□食量会增大□会

6、尽量减少摄入的热量□影响并不大□您对自身身材评价：偏胖，应该局部减肥□正常，但希望变得更完美□偏瘦，希望增肌变得更健康□已经是最完美的状态□健康问题：体力不足/头痛/头昏/失眠/痔疮/便秘/过敏/哮喘/高血压/低血压/高血脂/胆固醇/皮肤问题/关节炎/风湿/胃/肠/心肾/脂肪肝/糖尿病/妇科病/痛经/多囊卵巢囊肿/子宫肌瘤/荨麻疹/月经周期/紧张/免疫力/甲亢/眼疾（说明：以上选项仅为我们了解您的健康状况给予合理调的营养方案，并非疾病治疗。）