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    泸州生育保险待遇申领表

    • 资源ID:18800085       资源大小:70.00KB        全文页数:6页
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    泸州生育保险待遇申领表

    - 1 - 泸州市生育保险待遇申领表泸州市生育保险待遇申领表 申申报单报单位(盖章)位(盖章) 填报日期 申申领领人姓名人姓名 身份身份证证号号码码 性性 别别 医院名称医院名称 入院日期入院日期 出院日期出院日期 生育(手生育(手术术) ) 日期日期 诊诊断断结论结论 准生准生证证号号码码 申申报报金金额额 票据票据张张数数 申申 领领 项项 目目 1、医疗费 2、生育医疗补贴费 3、生育津贴 4、其他 (备注在申领项目后划“√”) 单位经办人签字 电话 申领生育保险待遇应提供的资料申领生育保险待遇应提供的资料 1.本人身份证、结婚证(限计划生育手术用)原件、复印件; 2.计划生育证明(即准生证)原件、复印件; 3.婴儿出生医学证明原件、复印件; 4.出院证(诊断证明)、门诊住院费发票、住院明细表、检查报告单原件; 5.若女方无工作单位由男方申领生育保险待遇的另填写泸州市参加生育保险 - 2 - 社保局电话3104290 男职工配偶享受生育保险待遇情况证明; 6.在非协议医院生育的提供经批准的泸州市生育保险非定点医疗机构生育申请表。 - 3 - 泸州市生育保险非定点医疗机构生育申请表泸州市生育保险非定点医疗机构生育申请表 申报单位 申请人姓名身份证号码性别 单位名称申请日期 (拟)就医医院情况 医院名称 所属行政区域省 市 县(区) 乡(镇) 本地非定点医院生育申请理由异地医院生育申请理由 参保单位意见 盖章 经办人签字 年 月 日 该医院是我市、县(区)生育保险定点医院,特 此证明 医院所属地社保局盖章 年 月 日 以下由社保局填写以下由社保局填写 科室意见 经办人签字 科室负责人签字 年 月 日 - 4 - 泸州市参加生育保险的男职工配偶享受生育医疗待遇情况证明泸州市参加生育保险的男职工配偶享受生育医疗待遇情况证明 参保人姓名身份证号码 参保单位名称 配偶姓名身份证号码 参保人承诺 我的配偶没有工作单位,申请享受生育保险待遇,特此承诺 承诺人签字 年 月 日 生育人员长期居住地街道(乡镇)社会事务服务中心(所)证明生育人员长期居住地街道(乡镇)社会事务服务中心(所)证明 (注应写明该人员是否长期居住在本辖区,是否有工作单位,是否参加城镇居民医保或新农合保 险,如已参加,报销医疗费多少元,补助费多少元。) 盖章 经办人 年 月 日 参保单位意见 盖章 经办人 年 月 日 - 5 - 泸州市社保局信息系统参数设置申请表 申请机构(盖章) 申请日期 年 月 日 申请机构 需处理的指标、 参数、代码的详 细内容 单位负责人 计算机管理人员 市局业务科室审 核意见 审批意见 办理结果 计算机中心主任 办理日期系统管理员签字 - 6 - 泸州市社保局信息系统数据库后台数据处理申请表 申请机构 申请日期 科、股室负责人 处理数据的详 细内容 单位负责人 日 期 办理结果 计算机中心主 任 办理日期数据库管理员签字

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