一例肝门部胆管癌围术期

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1、一例肝门部胆管癌围术期营养支持案例分享南京大学医学院附属鼓楼医院普外科临床药师：卞晓洁2015-6-12肝门胆管癌难治！肝门胆管癌是指发生于肝总管或左、右肝管及其汇合处的恶性肿瘤。浸润性生长肝门部胆管癌病史患者男，66岁主诉：皮肤瘙痒两月，伴进行性肤黄眼黄尿黄一月CT提示:肝门部占位实验室检查ALT/AST：74.9U/L/35.2U/LAKP:227.9U/LTB/DB：196.2umol/L/164.6umol/LALB：26.5g/L，PA：47mg/L，CRP：2.5mg/L肿瘤标

2、记物：AFP：6.70ng/ml，CEA：0.55ng/ml，CA125：6.3U/ml，CA19-9：547.60U/ml，CA15-3：7.2U/ml术前诊断：1、梗阻性黄疸2、肝门部占位：肝门部胆管癌？3、阑尾切除术后术后诊断1、肝门部胆管癌（BismuthⅢa型）；2、梗阻性黄疸ERCP术后3、腹腔镜探查、营养性空肠造瘘术后4、阑尾切除术后术前评估体力状态：ECOG0分；肝储备：ICG：R15：3.5%，K0.223/min肝功能评分Child-Pugh8分/B级，MELD14分

3、营养评估：营养风险筛查：NRS5分（有营养不良风险）PGSGA14分（急需营养干预）营养评估：身高172.2cm，体重70kg，BMI23.6kg/m²，MAC28cm，TSF14mm，MAMC23.6cm，非利手握力（右）22.1kg，白蛋白26.5g/L，前白蛋白47mg/L，CRP55.5mg/L人体成分分析结果：水分46.5kg，骨骼肌34.2kg，体脂4.3kg，BMR1732kcal，浮肿。问题1：该患者术前是否有营养支持指征？问题2：该患者应选择何种营养支持方式？手术治疗01-

4、20（术前）PTCD+胆汁回输联合口服肠内营养01-28（第一次手术）腹腔镜探查+营养性空肠造瘘术术后胆汁回输联合管饲肠内营养02-17（第二次手术）右半肝切除术＋左肝管空肠Roux-en-Y吻合术阻塞性黄疸的骨牌效应胆汁的作用：消化吸收、维持肠道的酸碱平衡和胃肠功能免疫内出功增高毒血能营加胆素倾减养并红血向退发素症等状症血况和症差死亡术前黄疸率胆汁消化吸收功能的缺失实际体重理想体重传统处理胆汁流失，水电解质紊乱减黄效果不佳营养不达标优化营养支持方案-胆汁回输联合肠内营养术前：PTCD+口

5、服EN营养性空肠造瘘术后：继续肠内营养支持问题3：该患者应选择何种营养支持制剂？胆汁回输+肠内营养胆汁营养液第一次术后半个月营养评估结果：身高172.2cm，体重62.2kg，BMI21.0kg/m²，MAC26.5cm，TSF9mm，MAMC23.7cm，非利手握力（左）27.1kg，白蛋白37.6g/L，前白蛋白255mg/L，CRP3.9mg/L。总胆红素24.9ummol/L，直接胆红素19.1ummol/L。人体成分分析结果：水分39.9kg，骨骼肌29.9kg，体脂8.9kg，BMR

6、1540kcal，无浮肿。问题4：该患者体重进行性下降，营养支持是否有效？第二次术后胆汁回输联合管饲肠内营养术后第1天：管饲糖盐水500ml术后第2天：管饲稀释肠内营养500ml术后第3天：管饲肠内营养500ml术后第4天：管饲肠内营养1000ml术后第5天：管饲肠内营养1500ml开始进食半流饮食问题5：该患者第二次术后是否有补充性肠外营养支持指征？第二次术后术后第6天：胆汁回输联合管饲+口服肠内营养各500ml；开始进食半流饮食（约500kal/d）术后第15天：口服肠内营养50

7、0ml+低脂饮食（约1000kal/d）第二次术后营养评估结果术后第8天：营养评估结果：身高172.2cm，体重60.5kg，BMI20.4kg/m²，MAC26cm，TSF8mm，MAMC23.5cm，非利手握力（左）24.6kg，白蛋白33.2g/L，前白蛋白180mg/L，CRP20.5mg/L，总胆红素26.4ummol/L，直接胆红素16.8ummol/L。术后第15天：营养评估结果：身高172.2cm，体重60.8kg，BMI20.5kg/m²，MAC25cm，TSF8.5mm，MA

8、MC22.3cm，非利手握力（左）29.5kg，白蛋白36.5g/L，前白蛋白230mg/L，CRP5.5mg/L，总胆红素23.4ummol/L，直接胆红素14.8ummol/L。人体成分分析结果：水分38.9kg，骨骼肌28.9kg，体脂9.1kg，BMR1510kcal，无浮肿。结果：术后第18天患者无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹胀，腹部切口愈合良好，空肠造瘘管在位畅，营养状况良好，准予出院。出院后继续口服肠内营养，直至低脂饮食每日可达1500kcal/d