不稳定性心绞痛诊断和治疗(I)

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1、不稳定性心绞痛诊断和治疗Diagnosis&treatmentofunstableanginapectoris不稳定性心绞痛的定义和分型初发劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛静息心绞痛梗死后心绞痛变异型心绞痛不稳定性心绞痛病理生理（1）斑块：非对称，边缘不规则，核心充满脂质伴纤维帽，不稳定。（2）斑块破裂，血小板聚集，非完全堵塞性血栓形成。（3）炎症反应在粥样斑块形成和斑块破裂中起重要作用。Slide55of133心绞痛发作时心电图的变化动态ST段水平型或下斜型压低1mm或ST段抬高(肢体导联1mm，胸导联2mm）。发作时倒置的T波呈伪性改变（假正常

2、化），发作后T波恢复原倒置状态。以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T波深倒,在排除非Q波性AMI后结合临床也应考虑UA。当发作时心电图显示ST段压低0.5mm但<1mm时,仍需高度怀疑UA。不稳定性心绞痛临床危险度分层(1)不稳定性心绞痛临床危险度分层(2)陈旧性心肌梗死患者危险度分层上调一级,若心绞痛是由非梗塞区缺血所致时,应视为高危险组。左室射血分数(LVEF)<40%,应视为高危险组。若心绞痛发作时并发左室心功能不全、二尖瓣返流、严重心律失常或低血压（SBP≤90mmHg）,应视为高危险组。当横向指标不一致时，按危险高的指标分类。不稳定性

3、心绞痛近、远期预后的影响因素左室功能冠状动脉病变部位和范围左主干>3支>2支,1支LAD>RCA,LCX近端>远端年龄合并其它器质性疾病：肾、肺、糖尿病，高血压、脑血管病、恶性肿瘤治疗一般内科治疗多次复查ECG以明确诊断，除外AMI卧床1-3天吸氧建立静脉通道及持续心电监测CK、CK-MB、cTnI、cTnT药物治疗抗血小板（1）Aspirin急性期150-300mg/d，3天后50-150mg/d。（2）Ticlid或氯吡格雷clopidogrel。抗凝血酶（1）静脉肝素：用于中、高危病人,5000uIV，继以1000u/h,APTT1.5-2.0

4、倍,2-5天后改皮下7500U，q12h,1-2天。（2）低分子肝素皮下：法安明,120U/Kg/次;速必凝0.1ml/10Kg/次;克赛1mg/Kg/次,q12h。硝酸酯类（1）口含硝酸甘油喷雾硝酸甘油、二硝酸异山梨醇贴片硝酸甘油静滴硝酸甘油或二硝酸异山梨醇（如异舒吉）口服消心痛10-40mgq6h5’单硝酸异山梨醇（长效心痛治，鲁南欣康，丽珠欣乐等均为20mg,Bid）控释剂长效异乐定50mg和德明40mg,qd硝酸酯类（2）(1)扩张冠状动脉。(2)外周静脉扩张，减轻前负荷。(3)轻度外周动脉扩张，降低后负荷。大剂量时可引起血压下降。(4)其它

5、：解除动力性冠状动脉收缩。在UA还有抑制血小板聚集的作用。钙拮抗剂（3）口服硝苯地平10-20mgq6h硝苯地平控释片(拜心同）30mgqd氨氯地平和非洛地平5mg或10mgqd地尔硫卓30-60mgTid-qid与硝酸酯或-Blocker合用维拉帕米心绞痛合并支气管哮喘静滴地尔硫卓5-15ug/kg/min24-48h钙拮抗剂（1）对心血管系统的作用：（1）负性肌力作用，降低体循环阻力，减轻左室后负荷以及减慢心率而降低心肌耗氧量。（2）扩张冠状动脉，改善心内膜下血流灌注，解除冠状动脉痉挛。（3）改善心室松弛和顺应性，有利于恢复左室舒张功能。（4）

6、防止缺血心肌钙离子超负荷，改善缺血区血流灌注。（5）抑制血小板聚集。钙拮抗剂（2）（1）单独使用硝苯啶的UA患者发生非致命性MI（2）用阻滞剂和硝酸酯类后仍有心绞痛发作，需加用钙拮抗剂。在顽固性心绞痛患者，常需要三种药物联合应用。（3）合并高血压。（4）冠状动脉痉挛。（5）不能耐受阻滞剂时可用地尔硫卓或维拉帕米。（6）肺水肿或左室功能不全时由于负性肌力作用而不用钙拮抗剂。-Blocker（2）（1）防止儿茶酚胺引起1受体兴奋,使心肌收缩力减低,心率减慢,从而降低心肌耗氧量。（2）抗心律失常的作用。（3）通过减低作用于斑块上的机械应力，防止斑块

7、破裂。-Blocker（1）(1)控制心绞痛症状改善近、远期预后。(2)除非禁忌，常规应用。(3)变型性心绞痛不主张使用。(4)剂量可增加至静息状态心率50~60次/min，收缩压>95mmHg(5)心功能不全时，在用强心、利尿和ACEI，病情稳定后，从小剂量开始。阿替洛尔12.5-25mgBid美托洛尔25-50mgBid-tid比索洛尔5-10mgqd血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂适应症：主要用于PTCA的患者，以及常规治疗无效的UA，24小时内打算行PTCA的患者介入治疗和外科手术紧急情况内科加强治疗,心绞痛仍反复发作。心绞痛>1小时,药物治

8、疗不能缓解。伴血液动力学不稳定:低血压,急性左心功能不全,严重心律紊乱。大多数患者宜在病情稳定至少48小时后