休克病人的护理(I)

休克病人的护理(I)

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时间:2019-07-12

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1、第五章 休克病人的护理shock【概念】:休克是机体遭受强烈打击后的病理过程【主要特征】:有效循环血量锐减、组织血液灌注不足微循环障碍、代谢障碍和细胞受损未及时处理可危及生命shock有效循环血量是单位时间内通过心血管系统进行循环的血量,取决于三个因素:充足的血容量有效的心搏出量良好的周围血管张力【病因和分类】:1.低血容量性休克(失血性、失液性、创伤性休克)2.感染性休克3.心源性休克4.神经源性休克5.过敏性休克shock【病理生理】:各类休克共同的病理生理基础:有效循环血容量锐减、组织灌注不足↓微循环障碍代谢改变器官继发性损害shock【病理生理】——1.微循环收缩期失

2、血、失液↓儿茶酚胺↑↓收缩血管(外周和内脏小血管)↓止血,使循环血量重新分布、保证重要脏器血供shock【病理生理】——2.微循环扩张期循环血量继续减少,微循环血管持续收缩↓组织长时间缺血、缺氧↓酸性代谢产物积聚、局部血管活性物质释放↓Cap前括约肌舒张,后括约肌仍收缩↓血液淤积,Cap网内静水压↑,通透性↑↓血浆外渗,血液浓缩,血液粘稠度↑shock回心血量↓,重要脏器灌注不足,休克加重【病理生理】——3.微循环衰竭期→组织细胞缺血缺氧→细胞死亡↓血液高凝↓微血栓shockDIC出血倾向血液滞留器官功能障碍【病理生理】——代谢改变【病理生理】——内脏器官继发性损害肺:ARD

3、S肾:ARF心:心肌功能损害脑:脑水肿、颅内压增高肝:肝功能衰竭胃肠道:粘膜屏障受损,肠内细菌及毒素进入血液循环shock【临床表现】:【临床表现】:1.精神状态——反映脑灌流状况代偿期:精神紧张、烦躁不安失代偿期:表情淡漠、反应迟钝、嗜睡、昏迷shock【临床表现】:2.皮肤温度、色泽——反映体表灌流情况代偿期:面色苍白,四肢湿冷失偿期:四肢厥冷,全身皮肤、粘膜明显发绀,甚至出现瘀点、瘀斑shock【临床表现】:3.血压BP血压=心输出量×周围阻力代偿期:正常或略升,脉压↓失偿期:下降(BP↓是休克失代偿期的重要标志,有重要参考价值,但不能做为唯一标准)shock【临床表现

4、】:4.脉率——P↑,且多出现在血压变化之前休克指数=脉率/收缩压(mmHg)<0.5正常>1.0休克>2.0严重休克shock【临床表现】:5.尿量——反映肾血流灌流的指标,是观察休克变化简便而有效的指标早期已有尿少尿量<25ml/h说明肾灌流不足(血容量不足)尿量<17ml/h表明已发生急性肾衰竭尿量>30ml/h表明休克在改善shock【临床表现】:6.呼吸代偿期:呼吸快而深失偿期:呼吸急促、变浅、不规则,甚至ARDS(进行性呼吸困难,烦躁、发绀,虽给氧仍不能改善)shock【休克的监测】:【休克的监测】:1.中心静脉压CVP——代表右心房或胸腔内上下腔静脉的压力,正常

5、值为5~12cmH2O主要受血容量及心功能影响<5cmH2O:血容量不足>12cmH2O:心功能不全或血容量↑shock【休克的监测】:2.肺毛细血管楔压(PCWP)——可了解肺静脉和左心房的压力,以及反映肺循环阻力情况,正常值为6~15mmHgPCWP低于正常值时→血容量不足PCWP↑→肺循环阻力增高临床意义与CVP相近,但更敏感shock【休克的监测】:3.心排出量(CO)和心脏指数(CI)CO=每搏输出量×脉率CI=CO/体表面积(m2)shock【休克的监测】:4.动脉血气分析:PH↓PaO2↓PaCO2↑shock【休克的监测】:5.动脉血乳酸盐测定正常:1-1.5

6、mmol/L休克时:>2.0mmol/Lshock【休克的监测】:6.DIC的检测:血小板<80×109/L凝血酶原时间比对照组延长3秒以上血浆纤维蛋白原<1.5g/L或进行性降低shock【护理诊断】:体液不足(心输出量减少、组织灌注量改变):与大量失血、失液有关。气体交换受损:与微循环障碍、肺泡与微血管间气体交换减少有关。体温调节紊乱:与细菌感染、组织灌注不足有关。焦虑/恐惧:与病情危重、担心预后有关。有受伤的危险:与烦躁不安、意识不清、疲乏无力等有关。潜在并发症:感染、压疮、MODS。shock【护理措施】1.立即建立静脉通道:2条以上,一般选用前臂静脉或肘正中静脉尽量

7、选择静脉留置套管针迅速恢复有效循环血量【护理措施】2.合理补液补液原则:先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、液种交替,见尿补钾有细胞水肿者可用高渗盐水在连续监测Bp、CVP和尿量的基础上判断补液量迅速恢复有效循环血量BP、CVP变化原因和处理CVPBP原因处理↓↓血容量↓快速补液↓正常轻度血容量↓适当补液↑↓心功能不全或血容量↑强心、利尿↑正常容量血管过度收缩扩血管正常↓心功能不全或血容量↓*补液试验*补液试验:——在15min内将5%GNS250ml快速输入如CVP升高而血压不变,提示心功能不全如血压升高而

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