2019门诊部自查自纠整改报告

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1、门诊部自查自纠整改报告　　为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我院严格按照《执业医师法》《中华母婴保健法》《医疗废物管理条例》等相关法律法规，依法执业，并针对《民营医疗机构质量管理考核评价工作方案的通知》精神我单位进行了自查自纠工作。自查情况如下：　　一、机构资质：　　我院单位全称为“武汉王家湾中医门诊部”，位于武汉市汉阳区永丰街杨家大湾185号，性质为民营所有制;法人代表：张积银，主要负责人：李仕忠。我院具有汉阳区卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，执业许可证号：6823105234XX517d1202，在有效期限内。　　二、人员资质：　　我院现有医护人员14人，药剂人员5人，均通过

2、全国卫生技术资格考试，取得执业资格证。　　三、医疗质量管理　　1、我院设置了中医、内科、妇科、儿科、针灸科、推拿科、康复科、西医内科，根据患者需求导诊分诊，合理安排门诊科室。2、门诊病历及处方书写符合《病历书写基本规范》《处方管理、办法》的规定。门诊登记齐全，各类申请单项目齐全，描述清楚。3、门诊设有抢救室，抢救室设备齐全，急救器材、药品定位放置，定期检查、保养、维修，设备性能良好，处于应急状态。常用抢救器械、无菌包、吸痰盘、输氧盘均在有效期内使用。门诊抢救工作及时，有上级医师参加并进行指导。　　四、规章制度及岗位责任制　　1、按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗

3、质量保证方案;定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。　　2、对有关人员进行教育培训，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”。一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒、焚化处理，并

4、有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。　　3、管理报告情况：我门诊建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。　　4、管理自查情况：经查我从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品5、明确岗位责任制，定职定岗　　五、“三基三严”的培训与考核　　护士能认真履行岗位职责，严格执行“查对制度”及交接班制度等核心制度，熟悉护理常规并按常规实施护理，在实际工作中遵守操作规程。落实护理分级护理、巡视、查对、遗嘱执行、危重病人抢救护理、消毒隔离

5、等基本制度。　　六、医德规范学习　　定期组织医德规范学习培训，提高医务人员的职业素养。　　武汉惠民中医门诊部XX年7月16日自查报告为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我院严格按照《执业医师法》《中华母婴保健法》《医疗废物管理条例》等相关法律法规，依法执业，并针对《民营医疗机构质量管理考核评价工作方案的通知》精神我单位进行了自查自纠工作。　　自查情况如下：　　一、机构资质：我院单位全称为“武汉惠民综合门诊部”，位于武汉市汉阳区永丰乡虾吧咀337号，性质为民营所有制;法人代表：陈琼，主要负责人：候自雄。我院具有汉阳区卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，执业许可证号：pdy30239h4X

6、X517d1102，在有效期限内。　　二、人员资质：我院现有医护人员17人，药剂人员6人，均通过全国卫生技术资格考试，取得执业资格证。　　三、医疗质量管理　　1、我院设置了内科、外科、儿科、中医科、中西结合科、医学检验科、超声诊断科、心电图诊断科，根据患者需求导诊分诊，合理安排门诊科室。　　2、门诊病历及处方书写符合《病历书写基本规范》《处方管理、办法》的规定。门诊登记齐全，各类申请单项目齐全，描述清楚。　　3、门诊设有抢救室，抢救室设备齐全，急救器材、药品定位放置，定期检查、保养、维修，设备性能良好，处于应急状态。常用抢救器械、无菌包、吸痰盘、输氧盘均在有效期内使用。门诊抢救工作及时

7、，有上级医师参加并进行指导。　　四、规章制度及岗位责任制　　1、按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案;定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。　　2、对有关人员进行教育培训，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液