传染病报告卡2015年 (2)

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5、:(学生与幼托儿童填写学校(幼儿园)与班级)联系电话:病人属于*:本县区本市其他县区本省其它地市外省港澳台外籍现住址(详填)*:省市县(区)乡(镇、街道)村(门牌号)患者职业*:幼托儿童、散居儿童、学生(大中小学)、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、民工、农民、牧民、渔(船)民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他()、不详病例分类*:(1)疑似病例、临床诊断病例、实验室确诊病例、病原携带者、阳性检测结果(献血员)(2)急性、慢性(乙型肝炎、血吸虫病填写)发病日期*:年月日(病原携带者填初检日期或就诊时间)诊断日期*

6、:年月日时分死亡日期:年月日甲类传染病*:鼠疫、霍乱乙类传染病*:传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎(甲型、乙型、丙型、戍型、未分型)、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、人感染H7N9禽流感、炭疽(肺炭疽、皮肤炭疽、未分型)、痢疾(细菌性、阿米巴性)、肺结核(涂阳、仅培阳、菌阴、未痰检)、伤寒(伤寒、副伤寒)、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、 梅毒(Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、胎传、隐性)、钩端螺旋体病、血吸虫病、 疟疾(间日疟、恶性疟、未分型)丙类传染病*

7、:流行性感冒(包括H1N1)、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、手足口病、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病,除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。其他法定管理以及重点监测传染病:肠出血性大肠杆菌感染性腹泻不明原因肺炎水痘发热伴血小板减少综合征人粒细胞无形体病结核性胸膜炎AFP生殖道沙眼衣原体感染尖锐湿疣生殖器疱疹恙虫病人感染猪链球菌病森林脑炎肝吸虫病中东呼吸综合征(MERS)埃博拉出血热不明原因传染病订正病名:退卡原因:报告单位:联系电话:报告医生*:填卡日期*:年月日备注:《中华人民共和国

8、传染病报告卡》填卡说明卡片编码:由报告单位自行编制填写。患者姓名:填写患者的名字(性病/AIDS等可填写代号),如果登记身份证号码,则姓名应该和身份证上的姓名一致。家长姓名:14

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