手术部位标记PDCA管理

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1、PDCA循环管理在手术部位标记质量改进中的应用摘要：目的：探讨PDCA循环管理在手术部位标记质量改进中的应用。方法：应用PDCA循环工作程序，找出存在问题，进行分析整改，并检查成效及跟踪评价。结果：实施PDCA循环6个月后，手术部位标记做到了规范统一，且具有专科特点，手术部位正确标记率由改进前6个月的12.8%上升到改进后6个月的86.6%，差异有统计学意义（p　　关键词：PDCA循环；手术部位；标记　　美国医疗机构联合委员会1995年至2008年回顾的5632件危险事件中，“手术部位错误”占13.2%，

2、高居榜首。针对这一问题，美国骨科医师学院和北美脊柱协会发动了一场意识战役，鼓励标志正确的手术部位[1]。这种手术管理理念很快引入国内，经过近几年的临床实践证明，手术部位标记在手术病人安全管理中具有十分重要的作用。2011年版《三级综合医院评审标准实施细则》首次提到对涉及有双侧、多重结构、多平面部位的手术，对手术侧或部位有规范统一的标记，按照此标准要求，我院手术科室正式实施手术部位标记以来，从每月的检查结果来看，手术部位标记欠规范、统一，正确标记执行率低。2013年版《三级综合医院评审标准实施细则》又再次明

3、确规定，对涉及双侧、多重结构、多平面手术者，手术正确标记执行率100%。对此，我院采用PDCA管理法来改进手术部位标记质量，取得满意效果，现报道如下：　　1方法　　1.1计划阶段　　1.1.1调查现状，找出问题　　与手术医生沟通，组织各专业组长分析，查找手术部位标记中存在的质量问题：（1）手术医生和手术护士对手术部位标记在手术病人安全管理中的作用认识不足。（2）大多数手术医生和手术护士不清楚哪些手术需要做标记？怎么标记？（3）现行的手术部位标记制度与流程不够完善。（4）手术部位标记不统一、不规范。（5）手

4、术医生没有专用的标记笔。（6）缺乏有效的监督机制。　　1.1.2制定预期目标　　按照2013年版《三级综合医院评审标准实施细则》的要求，对涉及双侧、多重结构、多平面部位的手术进行规范统一的标记且正确标记执行率达到100%。　　1.1.3拟定改进计划　　（1）成立手术部位标记质量控制小组，组长由护士长担任，组员由各专业组长组成，各专业组长负责本专业内手术病人手术部位标记的检查、分析和统计，护士长全面负责手术部位标记质量的持续改进，包括与职能科室及手术科室主任的沟通和手术部位标记结果的反馈。　　（2）针对手术

5、部位标记中存在的质量问题，制定切实有效的改进措施。　　1.2实施阶段　　（1）利用医院三甲评审契机，加强手术室护士及手术医生的安全意识教育，通过宣传、教育、指导提高手术人员对手术部位标记的认识。　　（2）鉴于骨科双侧、多重结构、多平面部位的手术比其他科室多，因而首选骨科作为手术部位标记PDCA循环改进的试点科室，在骨科手术部位标记质量改进取得满意效果后再推广到其他手术科室。　　（3）完善手术部位标记制度与流程：确定涉及有双侧、多重结构、多平面部位的手术必须做手术部位标记；手术部位标记的执行者必须是直接参与

6、该患者手术的有资质的本院医师，进修医生、实习医生禁止执行手术部位标记；择期手术在术前一天完成标记，急诊手术则在手术前完成；手术医师根据患者的病情、临床表现、体征、相关检查结果，在患者或家属的共同参与下完成手术部位的确认及标记；巡回护士术晨负责手术部位标记的核对和检查，对不合格者及时与手术医生沟通，确保接病人时手术部位标记符合管理要求，对不做手术部位标记者巡回护士有权拒绝将病人接入手术室；手术室严格督查并记录手术部位标记情况，每月统计分析并将检查结果反馈给相关手术科室及职能部门，做到持续改进。　　（4）在征

7、求手术医生与患者意见的基础上与手术科室主任沟通达成共识，确定每个专业手术部位标记的手术种类、标记工具和标记符号，科主任在本科晨会上宣布具体实施方案，从行政管理的角度促进手术部位标记规范统一，正确实施。　　（5）向每个手术医生提供黑颜色且不褪色的油性笔，方便其使用。　　（6）建立巡回护士-专业组长-护士长三级监管体系，全面负责手术部位标记的质量监督。　　1.3检查阶段　　护士长和专业组长每周随机抽查，检查内容包括标记的手术部位是否正确，是否与实际手术相符，手术部位标记的方法是否符合管理要求，巡回护士对手术部

8、位标记的记录是否及时、准确。　　1.4处理阶段　　每月统计分析手术部位标记的质量情况，召开质量控制小组会议，在会上，各专业组长根据检查中发现的问题进行分析和总结，找到问题的具体环节和真正原因，随同手术部位标记结果向各手术科室主任和职能科室报告，把未解决的质量问题转入下一轮PDCA循环，直到问题解决。　　2应用效果　　2.1PDCA实施前后6个月手术部位标记执行情况的比较见表1。　　从表1可以看出，实施PDCA循环改进前，手术部