新生儿卡介苗超量深部误种1例报告

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1、新生儿卡介苗超量深部误种1例报告刘江波，范爱平，戴勇群（铜鼓县疾病预防控制中心，江西铜鼓336200）InvestigationoftheincidentofneonatalBCGvaccinationwithexcessivelydeepandoverdoseinjectionLIUJiangbo,FANAiping,LIUSimei(TongGuCDC,TongGu,JiangXi336200,China)Abstract:ObjectiveBytheinvestigationanalysisoftheaccidentofB

2、CGvaccinationwithexcessivelydeepandoverdoseinjection,itcanavoidsimilaraccidents,andprovideexperiencefortheminthefuture.MethodsSitesurveymethodologywasusedtocollectalltheinformationanddateoftheaccident,abouthowitoccurredandhowittobetreated.ResultsAftertheactiveandcorr

3、ecttreatment,thechilddidnotgetlocalizedabscessorulcer,norpulmonarytuberculosis.ConclusionItwasaseriouspreventiveinoculationaccidentwhichwascausedbythattheoperationwasnotstrictlyobservedunderTheNormsOfPreventionAndVaccinationWorkwhichwasissuedbythetheMinistryofhealth.

4、Thiskindofaccidentshouldbeprevented.Oncehappened,aslongasitwasearlydiscovered,reportedandtreated,theconsequencesoftheaccidentwouldbereducedtotheleast.Keywords:Neonates;BCG;Vaccinationwithexcessivelydeepandoverdoseinjection摘要：目的通过对这起卡介苗超量深部接种事故的调查分析，可以避免以后再发生同类事故，也可以为

5、今后处理同类事故提供经验。方法采取现场调查的方法，收集这次事故发生、处置的所有资料和数据。结果通过积极正确的处理，患儿没有发生局部的脓肿和溃烂，也没有发生结核病。结论这是一起未严格按卫生部《预防接种工作规范》操作引起的严重的预防接种事故，这类事故是可以预防的，一旦发生事故，只要能够做到早发现、早报告、早处置，事故的后果也是可以降到最低限度的。关键词：新生儿；卡介苗；超量深部接种患儿，男，2012年2月13日早晨3点出生，当天上午9点由家长抱到铜鼓县疾病预防控制中心预防接种门诊接种卡介苗和乙肝疫苗。预防接种医生首先在患儿左手三角肌

6、附着处皮内接种了0.1毫升卡介苗。在接下来接种乙肝疫苗时，接种医生一时疏忽，误将0.5毫升的卡介苗当作乙肝疫苗注射在其右手臂三角肌内。事故发生后该接种医生马上将情况报告门诊主任，门诊主任迅速报告中心领导，疾控中心立即组织相关人员进行调查，通过核实该接种窗口当天领取的疫苗种类和数量、注射单、使用后的空安瓿瓶，确定这是一起在患儿右臂三角肌内注射0.5毫升卡介苗的接种事故。1处理措施1.1疾控中心立即启动预防接种事故应急处理预案，向县卫生局和市疾控中心报告事故发生情况,成立生活和心理救助组、技术处置组、监测组，各组按专业分工开展工作。

7、1.2生活和心理救助组：1、毫不隐瞒地将本次事故发生情况、将会造成的严重后果、马上要采取的处置措施告诉患儿父母，给予患儿父母心理救助，稳定患儿父母情绪。2、安排产妇和患儿继续住院直到技术处置组完成处置措施。3、安排好患儿及家属的生活，妥善安排其家的农业生产，从而确保家属能安心陪患儿接受事故的各项处理措施。1.3技术处置组：当天上午10点半开始实施处置，处置方案为：1、局部50mg异烟肼注射液加2%利多卡因注射液1.5毫升，配成2毫升的混合注射液，先抽取其中的0.5毫升沿原卡介苗注射的路径和深度进行肌肉注射，剩余的混合注射液在局部

8、作环形浸润封闭，如此每天一次，连续注射三天，三天后配制同样的混合注射液，每三天一次，仅作局部的环形封闭注射，共注射7次。3、如局部或淋巴结发生肿大、化脓、溃烂，每天进行抽脓、冲洗，注入稀释的链霉素注射液，再配制0.3%链霉素凡士林软膏外敷。1.4监测组：1.4.