河北省医疗机构病历书写规范细则2011(上)

《河北省医疗机构病历书写规范细则2011(上)》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、《河北省病历书写规范细则》解读（上）邢台市人民医院刘月英2011.32010年《河北省医疗机构病历书写规范细则》（简称新细则）是根依据2010年3月1日实施的《病历书写基本规范》，在2007年《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》（简称2007细则）基础上，组织省内有关专家制定的。新细则与2007年细则的比较⑴新加门（急）诊病历、急诊留观病历的书写要求；（第二、三章）⑵对入院记录的诊断部分的记录要求有变化，要求有修正（补充）诊断的要在入院记录后面记录、出院时要书写出院诊断；⑶对入院24小时内发生转科的首诊科室应作的记录与

2、2007年细则要求不同。要写转出记录；⑷手术病历加入《手术安全核查表》和《手术风险评估表》；（已执行）⑸对于会诊记录规定更细化，单科单人会诊的申请会诊记录和会诊意见记录，都作出了详细要求。⑹与《病历书写基本规范》一致，病历中不要求一般护理记录；⑺对打印病历的修改做出了规定；⑻其他一些细节变化，如有创操作记录、手术同意书要求操作者、术者签字等；⑼病历排列变化不大，“手术两张表”与“手术清点记录”放在一起。⑽《病历书写质量评估标准》有些变化。丙级病历标准变为≤80分；单项否决扣分标准量化为一项单否扣10分；新加了一些项目，更

3、加注重病历内在质量。如首次病程记录照搬入院记录的内容，未经归纳提炼要扣分（3分）；上级医师查房记录无内容，未体现教学意识要扣分（2分∕次）。个别项的扣分标准稍有有变化，逐步学习熟悉。重点讲解内容新细则的新规定以往我市病历书写中存在的问题《河北省住院病历书写质量评估标准》中新加和有变化的条款第一章基本要求（简）需强调内容：（1）病历书写应遵循基本原则多出“规范”2字.（2）实习、试用期医务人员书写的有关记录上级医师应在24小时内审阅签字。明确规定了时限。（3）患者拒绝接受医嘱或处理时，作出的沟通解释工作应做病程记录。第一条

4、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片、等资料的总和。包括门(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。规范规范的要求（格式、医学术语应用、时间日期用阿拉伯数字、外文、用笔、修改格式等要规范）如何做到规范——知、行知熟知规范、细则如何规定行落实到病历记录中第八条病历书写应当按照规定的内容书写，并由相应资格的医

5、务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的有关记录，如“病程记录”等，应在24小时内经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。审阅、时限上级医师有修改下级医务人员书写各种医疗文书的责任。帮带、纠正错误、提高业务。时限可以更及时，不可以超过24小时。超过24小时带教老师未审签，其内的错误也难辞其咎。第九条（简）尊重患者知情权，充分交待履行告知义务，加强沟通作好记录患者知情同意是指患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床实验等真实情况有了解和被告知的权利，患者在知情的情况下有选择接受和拒绝的权利。

6、对按照有关规定需取得患者书面同意，方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、临床实验性检查和治疗等)，应由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的监护人签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者监护人，由患者监护人签署同意书，并及时记录；患者无监护人或者监护人无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。若患

7、者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，应当在病程记录中作详细记录，并向患者作进一步解释，若患者仍拒绝接受处理，也应当在病程中记录中说明。(最好有谈话沟通记录，谈话记录内容让患者或代理人签字)第二章门（急）诊病历书写内容及要求需要强调问题小儿患者年龄记录门诊手册书写漏既往史（5分）复诊病历书写、三次不能确诊者不作记录不符合行业要求，安全隐患手术知情同意书缺漏字迹潦草（缺医师签名10分，签名无法辨认5分）第十条、（略）门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检

8、查资料等。（同基本规范）第十一条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。记录新生儿年龄时应具体到日（甚至到时），记录婴儿的年龄应具体到月，记录幼儿（1～3岁）年龄时