多发性硬化的治疗

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1、多发性硬化和视神经脊髓炎的治疗李海峰drlhf@163.com青岛大学医学院附属医院神经内科266003多发性硬化的治疗治疗的目的减少复发和减轻复发时的损害延缓功能障碍的进展改善症状促进功能代偿，保持残存功能急性发作的自然史和病理生理发作模式（80％的患者首发为RRMS）从RRMS到SPMS目前被认为是不同阶段，而非独立的模式。其中的病理生理包括炎症因子的生理作用和水肿反应脱髓鞘和少突胶质细胞为基础的髓鞘再生轴索功能障碍和轴索变性胶质细胞变性和功能障碍组织代偿（如离子通道重新分布）CNS代偿临床复发前2～6周即可见MRI增强病灶。复发时通常可见T2病灶、T1急性黑洞以及

2、增强病灶的混合。强化通常持续2～4周，个别到3个月。T2病灶4周达到最大，6～8周内因水肿消退和髓鞘再生而病灶缩小。大多数T2新病灶残留小的T2病灶。部分黑洞是急性病灶，可增强，半数在数月消失。水肿逐渐消失使T1黑洞减小，称作亚急性黑洞。慢性“黑洞”是T2可见同时不可增强的T1低信号病灶，持续6个月以上且信号强度低于或等于灰质。RRMS早期：即使同一次复发，不同病灶的恢复不同，大多数恢复完全，但一些造成发作后较长时间的功能障碍，还有一些恢复不完全，因有CNS代偿，慢性功能障碍很少表现RRMS后期：恢复不完全者增多，轴索变性和胶质细胞异常逐渐增加，功能障碍开始累积SPMS

3、阶段：早期还有少量复发（包括MRI新病灶），轴索对髓鞘的营养作用丧失，胶质细胞障碍使髓鞘和轴索更加容易受损，少突胶质细胞前体细胞丧失，CNS功能代偿耗尽，功能障碍持续进展。急性发作对功能障碍进展的影响RRMS早期严重的复发会造成后遗症，恢复不完全者更早介入进展性阶段。复发次数越多进入进展性阶段越早。RRMS后期和SPMS阶段复发次数对进入进展性阶段的早晚影响已不明显。因此希望在RRMS早期尽可能减少复发和促进每次复发时的恢复。急性复发后的功能障碍并非完全恢复在临床试验的对照组，每3个月一次观察EDSS改变，分成发作前、发作期和发作后（发作至少30天后评价）发作后平均13

4、3天时，仍然有36.5％的患者比复发前的EDSS高，EDSS改变的构成也提示功能障碍稳定存在说明一些患者的功能障碍是阶梯样发生的。临床研究发现早期的干预对EDSS进展的意义重要PRISMS试验GA的10年研究均发现原来用安慰剂的患者在转化使用活性药物后其EDSS一直不如开展就用活性药物者机不可失！治疗的内容急性复发期的治疗缓解期的治疗对症治疗康复治疗急性复发的治疗激素为一线治疗血浆置换为升级治疗急性复发的判定出现新症状/体征或原有症状/体征重现，临床试验多数要求至少EDSS增加1分以上或FS受累增加症状持续24小时以上，但临床试验多数要求在48小时排除感染、发热、应激、

5、劳累以及药物（抗痉挛药物、三环类、镇静剂等）注意：5～7天后还不恢复的症状加重很可能是真性复发一些部位的症状需要排除其他疾病休息经验表明休息充分的情况下病情容易稳定2001年发现运动造成EAE动物的脱髓鞘和轴索损害加重，支持急性期休息。激素治疗的机制中小剂量（<1mg/kg体重/天，以强的松计）激素主要通过核受体引发一系列细胞内信号传导机制减少自身免疫性T细胞迁移和针对自身抗原的增殖反应下调内皮细胞和单核细胞上的粘附分子表达抑制促炎症性细胞因子和促进抗炎症性细胞因子表达抑制基质金属蛋白酶释放减少免疫球蛋白分泌和巨噬细胞上Fc受体的表达，以及抑制巨噬细胞和小胶质细胞上II

6、类MHC表达。使炎症反应减轻，血脑屏障恢复，减轻病灶周围的水肿反应。激素治疗后病灶处脱髓鞘反应也减轻。中小剂量激素尚未完全使激素受体饱和（饱和所有受体大于需要200～250mg/天的剂量）。冲击剂量（IVMP500～1000mg/天）可直接作用于细胞膜上的信号传导机制通过相应蛋白表达激活的T细胞凋亡，这是自身免疫反应趋于消退的重要因素。还有细胞膜稳定作用，可稳定溶酶体膜，减少蛋白酶释放。也有学者认为需要较大剂量激素才能引起凋亡反应也与激素的血脑屏障通透性并不很好有关，大剂量时中枢神经的激素浓度可以较好。大剂量激素抑制凋亡的作用产生的实际免疫效应比小剂量时调节免疫作用持续

7、时间长（3个月）。激素治疗后的效果病灶周围水肿在数天内消失，增强反应也会在1～2周内消失，2～4周时病灶开始减小，信号减弱。1个月后T2病灶开始减少。激素剂量越大，减少增强病灶的作用就越强。但数天大剂量激素后即使继续服用强的松，增强病灶在30天后也会逐渐增多，60天左右恢复到治疗前的出现率。病灶信号能否完全消失取决于急性复发时病灶中有无坏死，尽早采用激素治疗有可能减少坏死。IgG合成率可迅速下降，但晚于增强反应的消退。但不能使OB消失。用法强的松和甲基强的松龙的半衰期短，起效快，对肾上腺皮质功能的抑制作用相对短暂，故通常用于急性期治疗。如