消化道出血治疗

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1、患者，男，61岁，主因“突发呕血，解黑便，伴头晕4小时”入住消化内科。发病前2小时无明显诱因出现呕吐鲜血及血块1次，共约500ml，解柏油样黑便2次，每次约200g，伴头晕，乏力。既往有“乙型肝炎”病史20余年，一直予抗病毒治疗。于10年前诊断为“肝硬化”，于5年前确诊为“肝癌”，曾行多次化疗。查体：T：38℃，P：125次/分，R：26次/分，Bp：95/45mmHg神志清晰，贫血貌，肝病面容，双肺呼吸音清，HR：125次/分，律齐，腹软，腹膨隆，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，肠鸣音活跃。

2、辅助检查：呕吐物OB＋，大便OB＋，血常规：WBC：12×109/L，Hb：80g/L血BUN：12mmol/L消化道出血广东药学院附属第一医院消化内科袁瑜上、下消化道的分界－上消化道出血（uppergastrointestinalhemorrhage）下消化道出血（lowergastrointestinalhemorrhage）呕血（hematemesis）黑粪（melena）便血（hematochezia）消化道急性大量出血是临床常见急症！屈氏韧带上消化道出血（一）上消化道出血诊断的确立（二）出

3、血严重程度的估计（三）出血是否停止的判断（四）出血的病因（五）预后估计（一）上消化道出血诊断的确立【临床表现】【排除消化道以外的出血因素】【判断上消化道还是下消化道出血】【临床表现】－出血量、出血速度呕血黑粪失血性周围循环衰竭贫血和血象变化发热氮质血症呕血（hematemesis）上消化道疾病或全身疾病所致的急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出。呕血时胃内积血大多超过250ml呕血多位于幽门以上病变可呈棕褐色或咖啡色（亚铁血红素）、鲜红色或有血块黑粪（melena）呈柏油样，黏稠而发亮（硫化铁）上消

4、化道大量出血后均有黑粪出血量大时可呈暗红或鲜红色失血性周围循环衰竭急性大出血引起循环血容量迅速减少，静脉回心血量不足头昏、心悸、冷汗、恶心、口干渴、晕厥、烦燥、面色及手苍白、皮肤湿冷、心率加速，脉搏细弱，先出现体位性低血压，继而血压明显下降。休克状态贫血和血象变化出血早期，可无改变3～4h后才出现贫血，24h～72h贫血明显，正细胞正色素性贫血（急性），大细胞性贫血（骨髓代偿性增生），小细胞低色素性贫血（慢性）24h内网织红细胞开始增加，白细胞10～20×109/L，一般不超过12×109/L，止血

5、2~3d恢复正常发热、氮质血症24h内出现低热，3～5天恢复正常大量血液蛋白质经肠道吸收，亦可称为肠源性氮质血症数小时开始上升，24～48h达高峰，3～4日降至正常多不超过14.3mmol/L【排除消化道以外的出血因素】排除呼吸道出血（咯血与呕血的鉴别）排除口、鼻、咽喉部出血排除饮食因素引起的黑粪（动物血、铋剂、铁剂等）呕血与咯血鉴别鉴别项目呕血hematemesis咯血hemoptysis病史消化性溃疡、肝硬化肺结核，支气管扩张急性胃粘膜病变、胃癌肺癌，风心病二尖瓣狭窄出血前症状上腹不适、恶心、呕

6、吐喉痒、胸闷、咳嗽出血方式呕出，可为喷射性咯出血的颜色棕黑色或暗红色有时鲜红色鲜红色血的混合物食物残渣，胃液泡沫、痰PH反应酸性碱性柏油样便有，呕吐停止后仍持续数天无（咽下时有）出血后痰的性状无痰痰中带血【判断上消化道还是下消化道出血】上消化道出血：呕血、黑粪下消化道出血：血便（二）出血严重程度的估计症状、检查出血量（ml）粪便隐血试验>5～10黑粪50～100呕血250～300一般不引起全身症状<400全身症状（头昏、心慌、乏力等）>400～500周围循环衰竭表现>1000呕血和黑粪的量≠出血量血

7、常规（RBC、Hb、HCT）估计出血量的问题周围循环衰竭表现－最有价值的指标周围循环衰竭是急性大出血导致死亡的直接原因关键指标：血压、心率紧急输血的指征：改变体位（卧位→坐位）时，血压下降（幅度>15～20mmHg），心率加快（幅度>10次/分）休克状态（SBP<90mmHg,HR>120次/分，面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安、神志不清）Hb<70g/L或HCT<25%（三）出血是否停止的判断黑粪＝继续出血？出血是否停止的判断：反复呕血，黑粪次数增多、粪质稀薄，伴肠鸣音亢进周围循环衰竭的表现经充分补液

8、输血仍未见明显改善Hb、RBC、HCT继续下降，RC升高补液和尿量足够的情况下，BUN持续升高（四）出血的病因临床最常见的病因：消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎、胃癌分类：（1）上消化道疾病（2）门脉高压引起的疾病（3）上消化道临近器官或组织疾病（4）全身性疾病（1）上消化道疾病1.食管疾病食管炎，食管癌，食管损伤（物理、化学）食管贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征）食管鸡骨嵌顿2.胃十二指肠疾病消化性溃疡、炎症、动脉畸形、肿瘤、