脑梗死(中风)教学查房记录.doc

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1、附录10教学查房记录姓名:钟衍全科别:内一科床号:1112-33住院号:17-00809时间:2017年2月8日15:00主持人:欧阳声远副主任医师参加人员:欧阳声远副主任医师,刘德频主任医师,卓菁主任医师,王俊副主任医师,张支金主治医师,卓龙主治医师,曹贤溪住院医师,陈宏淡住院医师及规培生、实(见)习生等查房过程讨论记录:记录学生提问、教师答疑及教学查房小结,包括中医(病因、病机、中医诊断、鉴别诊断、方药、调护)和西医(诊断依据、诊断重点、鉴别诊断、进展)两部分。一、病房内1.顺序进入病房2.听取实习生汇报病历:患者,钟衍全,男,75岁,以"右侧肢体无力4小时余"为主诉于2017

2、年01月22日18:28由门诊拟"急性脑血管病:脑梗死"收入院。缘于入院前4小时余无明显诱因突然出现右侧肢体无力,表现为行走拖步,持筷不稳,伴头晕,恶心欲吐,上症逐渐加重,为明确诊治,遂今就诊于我院;急诊科拟"急性脑血管病:脑梗死"收住入院。入院查体:BP:169/86mmHg,神志清楚,舌质暗淡,舌苔薄白,脉弦滑,语声低微,定向、理解力正常,额纹存在,双侧瞳孔等大等圆,直径3.0mm,对光反射灵敏。双鼻唇沟对称,伸舌居中。右上肢肌力3+级,右下肢肌力3+级,肌张力正常,腱反射+。左侧肢体肌力5级,肌张力正常,腱反射++。右侧肢体针刺痛觉减弱,触觉、位置觉正常。巴氏征、奥氏征均阴性

3、。小脑征、脑膜征阴性,无吞咽困难。入院查核磁共振:左侧丘脑、颞枕叶急性脑梗死,双侧额顶叶缺血灶,脑白质变性,脑萎缩,鼻窦炎症,鼻中隔偏曲;颈部血管彩超:双侧颈动脉内-中膜增厚(符合颈动脉硬化声像改变),右侧颈动脉斑块形成,双侧椎动脉颅外段未见明显异常;并完善其他相关检查。卓菁主任医师、王俊副主任医师同时详细检阅病历。3.曹贤溪住院医师补充入院后治疗:患者入院后予以硫酸氢氯吡格雷薄膜衣片抗血小板凝聚;阿托伐他汀钙片调脂稳定斑块;注射用还原型谷胱甘肽清除氧自由基;注射用泮托拉唑钠预防应激性溃疡;甲钴胺注射液营养神经;瑞巴派特胶囊保护胃黏膜等对症治疗。中医诊断:中风病(风痰阻络证)。西医

4、诊断:1.急性脑血管病:脑梗死,2.高胆固醇血症3.高血压3级(极高危)4.肝功能异常5.肺部感染6.一度房室传导阻滞7.主动脉及冠脉硬化8.双侧颈动脉硬化伴右侧颈动脉斑块形成,9.肝内胆管结石,10.胆囊壁囊肿,11.双肾结石,12.前列腺增生伴结石,13.甲状旁腺功能亢进,14.脑萎缩,15.鼻窦炎,16.鼻中隔偏曲.4.卓菁主任医师、王俊主治医师进行有重点的体格检查,并告知体检手法和顺序;5.返回医生办公室进行查房分析讨论讲解总结。二、办公室(一)就坐,解释查房目的通过查房,使所有临床医师掌握脑栓塞的重点查体方法、临床表现和特点,以及中西医相关诊疗常规。(二)查房方面1、讲解

5、重点体检方法。(1)什么是脑栓塞的“重点查体”?【解释】在诊断明确和已知,在已经进行过全面查体的基础上,为了迅速了解患者状态、掌握病情而进行的、对选择治疗方法和判断预后有重要价值的选择性神经系统体格检查。(2)脑栓塞“重点查体”的内容和顺序?【解释】自然状态、生命体征、意识与智能、神经系统相关的选择检查。此外,存在意识障碍、休克、昏迷的患者,病程记录中常难以发现,不利于了解入院与恢复状况。(三)查房的教学内容1、提问卓龙主治医师:脑栓塞的概述?【解答】:脑栓塞是指血液中的各种栓子(如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等)随血流进入脑动脉而阻塞血管,

6、当侧枝循环不能代偿时,引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死,出现局灶性神经功能缺损。脑栓塞常发生于颈内动脉系统,椎-基底动脉系统相对少见。脑栓塞约占缺血性脑卒中的15%-20%。2、提问张支金主治医师:脑栓塞的病因及分类?【解答】:按栓子来源分三类:心源性脑栓塞是脑栓塞中最常见的,约75%的心源性栓子栓塞于脑部,引起脑栓塞的常见的心脏疾病有心房颤动、心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、心肌梗死、心肌病、心脏手术、先天性心脏病(来自体循环静脉系统的栓子,经先天性心脏病如房间隔缺损、卵圆孔未闭等的异常通道,直接进入颅内动脉而引起脑栓塞,为反常栓塞)、心脏粘液瘤等。非心源性脑栓塞动脉来源包括主动脉弓

7、和颅外动脉(颈动脉和椎动脉)的动脉粥样硬化性病变、斑块破裂及粥样物从裂口逸入血流,能形成栓子导致栓塞;同时损伤的动脉壁易形成附壁血栓,当血栓脱落时也可致脑栓塞;其它少见的栓子有脂肪滴、空气、肿瘤细胞、寄生虫卵、羊水和异物等。来源不明少数病例利用现在检查手段和方法查不到栓子的来源。3、提问曹贤溪住院医师:中风的定义和概念?【解答】:指由于气血逆乱,产生风、火、痰、瘀,导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外。临床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩或不语,偏身麻木等,相当现代医学

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