肉毒毒素在康复医学科的临床应用.pdf

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1、中田腐复区学磐鑫2015~，30，第3期·述评·肉毒毒素在康复医学科的临床应用李放1,2,31肉毒毒素临床应用的历史和现状自发现肉毒毒素(botulinumneurotoxin，B0NT)到将其用于治疗领域的过程已百余年，治疗开端是上世纪70年代AlanScott用BoNT治疗斜视猴】。之后数十年内，神经内科、整形科和康复医学科等各科医生，通过不断尝试和验证，逐渐将其治疗范围扩大，涉及疾病或问题包括：肌张力障碍、偏侧面肌痉挛、腋汗症、皱纹、成人肢体痉挛状态、儿童脑瘫痉挛状态、多涎、偏头痛、逼尿肌过度活动等。这种范围的扩大，是建立在BoNT药理

2、学及疾病病理生理学基础上的。BoNT可以阻滞躯体运动神经和自主神经的乙酰胆碱释放，也可以作用于感觉神经，抑制P物质、谷氨酸等疼痛介质的释放和传递】。极少有药物能像BoNT这样，取得跨多个学科的临床疗效。国内自上世纪90年代起，万新华、胡兴越等率先将BoNT用于眼睑痉挛、偏侧面肌痉挛和颈部肌张力障碍等神经科疾病范畴。稍后，康复医学科医生开始使用BoNT，较先开展且主要的治疗领域，是成人和儿童的痉挛状态。为提升BoNT相关医疗服务水平，国内康复医学界同仁一直在不懈努力。康复医学科和神经内科同仁合作，已完成一项大型多中心随机对照Ⅲ期研究(及后续开标

3、研究)，探讨BoNT(保妥适)治疗上肢痉挛状态的疗效和安全性口】，并正在进行一项类似的BoNT(衡力)疗效和安全性Ⅲ期研究，这些研究代表了国内康复医学的药物临床研究水平。励建安等于2010年和2015年先后两次组织发表了《肉毒毒素治疗成人肢体痉挛状态中国指南》口，该指南反映了目前专家们的共识。李铁山、窦祖林等出版了多部相关译著和专著_引，为注射技术的提高提供了参考。杨卫新、徐开寿、燕铁斌、廖利民等关于逼尿肌括约肌失协调、儿童脑瘫痉挛状态和逼尿肌过度活动的相关SCI论文，代表了目前国内康复医学的BoNT临床研究水平。2应用于成人肢体痉挛状态目前

4、约有54个国家或地区批准BoNT使用于成人肢体痉挛状态，其中主要为上肢痉挛状态。较多循证医学证据显示，BoNT可以改善上肢痉挛状态的被动功能(如易于护理)，但在上肢主动功能的改善方面(由患手完成任务)，证据不充分或存在矛盾t“。推测其中的原因可能是：①成人肢体痉挛状态变异大，给予同样的治疗(暴露)因素，未必能收到同样满意的主动功能改善效果；②相当一部分痉挛状态是无需治疗的，随机对照研究往往不能区分临床实际治疗目标(涉及ICF三个层面)和痉挛状态的关系(即痉挛状态和功能不一定有关)。相对于前瞻陛的随机对照研究，目标导向(如易化伸指、行走)的回顾

5、性治疗研究也同样值得重视。因为目标导向因人而异，能充分发挥了医疗的长处。从理论上讲，BoNT可以降低注射肌的被动活动阻力，易化其牵伸和延长，有利于减轻痉挛性共同收缩，易化拮抗肌活动。BoNT易化脑重塑，以及改善感觉传导的作用，得到了功能影像学和电生理研究的支持(尚不完善)。因此，推测BoNT可以改善上肢痉挛状态患者主动功能的条件须包括：①拮抗肌存在有意义的随意运动，而暂时被痉挛状态的原动肌掩盖；②以削弱原动肌为DOI：10．3969／j．issn．1001-1242．2015．03．0011复旦大学附属华山医院康复医学科，上海市乌鲁木齐中路1

6、2号，200040；2复旦大学附属华山医院静安分院康复医学科；3上海市仁和医院康复医学科作者简介：李放，男，主任医师；收稿日期：2015-02·25∞lnrehabi．COrn．ClZ211ChineseJournalofRehabilitationMedicine,Mar．2015，Vo1．30，No．3代价，而新建立的原动肌拮抗肌平衡，存在学习一脑重塑．实用的可能性；③原动肌痉挛状态是主动功能障碍的重要原因。BoNT是局灶和多灶性痉挛状态的优选治疗方式，但在其他治疗方法无效或不能耐受时，也可以考虑在区域性痉挛状态的重点问题上使用BoNT，

7、而这可能会产生一次性BoNT剂量过大的问题。虽然临床研究显示，医疗剂量的BoNT安全l生良好且BoNT以局部作用为主，但它仍可以弥散至远隔部位。超越既往研究剂量或说明书剂量上限的研究在进行中，因此，对于区域性痉挛状态大剂量使用BoNT需格外谨慎。降低稀释浓度和小剂量贴近终板注射有利于减少弥散，而药物改良或许是安全增加剂量的另一条途径。BoNT注射技术曾是受争议的问题。首先，尽管徒手注射仍较多开展，但应该认识到引导注射技术远较徒手注射可靠，因为即使是注射专家，也不一定保证能注射准腓肠肌这样的大肌肉n。其次，与其争执哪种引导技术更好，不如先分析其

8、各自的优缺点。电刺激适用于瘫痪明显的痉挛肌，因瘫痪肌不易经主动收缩发放肌电而被肌电图识别。电刺激的缺点是难以辨别某些协同肌(如大腿收肌)，也无法判断痉挛发放。肌电图