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时间：2020-05-13
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1、西安市社会保险管理中心西安市工伤保险医疗（康复）费用统筹基金结算申请表年月医院名称（公章）：医院编号：医院等级：项目名称序号医院申报数经办机构审定数住院本月出院人次1本月出院费用总额2其中本月出院自费费用总额3本月出院挂帐费用总额4=2-34结算应结费用金额5扣除保证金（10%）6实结金额（经办机构填写）7=5-67小写大写定点机构负责人： 经办机构经办人： 定点机构经办人：经办机构帐务科：注：本表一式三份，报经办机构二份，定点医疗机构留存一份。
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