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西安市工伤险门诊医疗费用结算表.doc

西安市工伤险门诊医疗费用结算表.doc

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1、西安市工伤保险门诊医疗费用结算表医院名称（公章）：医院编号：医院等级：序号单位名称单位编号姓名性别（1男2女）工伤类别（新/老工伤）工伤部位就诊起始时间就诊终止时间就诊次数医疗费用总额自费金额审核扣除金额统筹挂账金额个人编号※1234567891011121314　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　小计医院负责人：工伤科经办人：财务负责人：负

2、责人：医院经办人：财务负责人：年月日年月日注：本表一式三份，报经办机构二份，定点医疗（康复）机构留存一份。

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