医疗保障基金结算清单.pdf

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1、医疗保障基金结算清单定点医疗机构名称定点医疗机构代码医保结算等级医保编号病案号申报时间年月日一、基本信息姓名性别1.男2.女出生日期年月日年龄岁国籍（年龄不足1周岁）年龄天民族患者证件类别患者证件号码职业现住址省（区、市）市县工作单位名称工作单位地址单位电话邮编联系人姓名关系地址省（区、市）市县电话医保类型特殊人员类型参保地新生儿入院类型新生儿出生体重克新生儿入院体重克二、门诊慢特病诊疗信息诊断科别就诊日期诊断名称诊断代码手术及操作名称手术及操作代码三、住院诊疗信息住院医疗类型1.住院2.日间手术入院途径

2、1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他治疗类别1.西医2.中医（2.1中医2.2民族医）3.中西医入院时间年月日时入院科别转科科别出院时间年月日时出院科别实际住院天门（急）诊诊断（西医诊断）疾病代码门（急）诊诊断（中医诊断）疾病代码出院西医诊断疾病代码入院病情出院中医诊断疾病代码入院病情主要诊断：主病：其他诊断：主证：诊断代码计数手术及操麻醉术者医师术者医师麻醉医师麻醉医师手术及操作名称手术及操作代码作日期方式*姓名代码姓名代码主要：其他：手术及操作代码计数呼吸机使用时间______天______小

3、时______分钟颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟重症监护病房类型进重症监护室时间出重症监护室时间（CCU、NICU、EICU、SICU、PICU、合计（小时）（_年_月_日_时_分）（_年_月_日_时_分）RICU、其他）输血品种输血量输血计量单位特级护理天数*____一级护理天数*____二级护理天数*____三级护理天数*____离院方式1.医嘱离院2.医嘱转院、转社区、转卫生院机构，拟接收机构名称拟接收机构代码3.非医嘱离院4.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划1.无2

4、.有，目的主诊医师姓名*主诊医师代码*四、医疗收费信息业务流水号：结算期间：年月日—年月日项目名称金额甲类乙类自费其他床位费诊察费检查费化验费治疗费手术费护理费卫生材料费西药费中药饮片费中成药费一般诊疗费挂号费其他费金额合计基金支付类型金额个人自付医保统筹基金支付其他支付：个人自费基大病保险个金医疗救助人个人账户支公务员医疗补助支支付付大额补充付企业补充个人现金……支付……医保支付方式1.按项目2.单病种3.按病种分值4.疾病诊断相关分组（DRG）5.按床日6.按人头9.其他医疗机构填报部门医疗机构填报人（

5、注：“*”代表选填数据指标）