内科医学课件：感染性心内膜炎.ppt

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1、感染性心内膜炎（infectiveendocarditisIE)首都医科大学附属北京潞河医院心内科张利彬教学目的掌握感染性心内膜炎的概念、临床表现、辅助检查、诊断熟悉感染性心内膜炎的病因、发病机制、并发症、治疗了解感染性心内膜炎的病理、预防及预后IEconception概念※微生物感染心内膜或邻近的大动脉内膜伴赘生物形成。微生物microbe心内膜endocardium瓣膜间隔腱索心壁内膜动脉内膜赘生物vegetation分类type根据自然病程分为：急性大多4周死亡亚急性≥6个月根据临床类别分为：自体瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜

2、炎静脉药瘾者心内膜炎急性IE特征中毒症状重，感染迁移灶多见病程进展迅速，数天数周引起瓣膜破坏多发生于正常瓣膜病原体主要为金黄色葡萄球菌亚急性IE特征中毒症状轻，感染迁移灶少见病程数周数月主要发生于器质性心脏病病原体主要为草绿色链球菌自体瓣膜心内膜炎(nativevalveendocarditis)病因etiology：链球菌65%亚急性—草绿色链球菌葡萄球菌25%急性—金黄葡萄球菌其他微生物为肠球菌、表皮葡萄球菌、真菌等。链球菌葡萄球菌发病机制一、亚急性至少占2/3，赘生物形成与下列因素有关㈠血流动力学因素多有器质性心脏病最多见

3、于心脏瓣膜病其次先天性畸形：室缺、动脉导管未闭、法络氏四联征、主动脉缩窄基础病→压力阶差→高速射流和湍流→损伤→形成赘生物(始动环节)赘生物部位：下游低压腔如左房壁，二尖瓣前叶有关腱索和乳头肌，右心室，肺A壁等压差小的部位（房缺、大室缺）或血流缓慢时（Af、CHF）少见，瓣膜狭窄者较返流者少见。㈡非细菌性血栓性心内膜炎：结节样无菌性赘生物（非细菌性血栓性心内膜炎）血小板聚集形成微血栓和纤维蛋白沉着结缔组织胶原暴露内膜内皮受损湍流区瘢痕处心内外因素㈢暂时性菌血症：皮肤黏膜创伤：手术器械操作、口腔组织损伤、消化道泌尿生殖道损伤等（四

4、）细菌感染无菌性赘生物：1、菌血症：频繁程度和细菌的数量2、细菌粘附能力：草绿强、大肠弱3、庇护所，不易清除：厚的纤维蛋白层覆盖于赘生物外，阻止吞噬细胞进入赘生物成分血小板纤维素内含大量微生物少量炎症细胞二、急性：主要累及正常瓣膜，主动脉瓣受累常见，细菌数量大、毒力强，具有高度侵袭性和粘附能力。病理pathogenesisandpathology:心内感染和局部扩散赘生物碎片脱落致栓塞，可形成细菌性动脉瘤血源性播散免疫系统激活①脾大②肾小球肾炎③关节炎、心包炎和微血管炎主动脉瓣，感染性心内膜炎，大体标本※临床表现clinical

5、manifestations:发热最常见症状亚急性：弛张性低热，一般＜39℃，多畏寒，无寒战急性：高热，多寒战非特异症状：全身不适、食欲不振、盗汗、头痛、背痛等心脏杂音重要体征80%∽85%可以闻及1.基础心脏病2.继发瓣膜损害：为特征表现，特点新的杂音、原来杂音性质强度变化※临床表现clinicalmanifestations:三、周围体征机制微血管炎微栓塞瘀点petechiae指和趾甲下线状出血splinterhemorrhageRoth斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色Osler结节指（趾）垫处红紫色痛性结节Janeway损

6、害手掌、足底无痛性出血斑动脉栓塞（占20-40%）体循环：脑、心脏、脾、肾、肠系膜、四肢肺循环：肺栓塞梗死非特异性症状1脾大：见于15-50%患者2贫血anaemia：感染抑制骨髓所致3杵状指/趾并发症complication一、心力衰竭最常见并发症和死因主要由瓣膜关闭不全所致主动脉瓣占75%二尖瓣占50%三尖瓣占19%并发症complication二、细菌性动脉瘤3-5%脑、内脏、四肢近端主动脉并发症complication三、迁移性脓肿多见于急性患者以肝、脾、骨髓、神经系统常见并发症complication四、神经系统:大约

7、1/3脑栓塞：占1/2，大脑中动脉及分支易受累脑细菌性动脉瘤脑或蛛网膜下腔出血中毒性脑病脑脓肿化脓性脑膜炎并发症complication五、肾脏1、肾动脉栓塞和肾梗死：急性2、局灶性和弥漫性肾小球肾炎：亚急性3、肾脓肿：少见实验室和其他检查Laboratoryinvestigationsandothertests常规检验1、尿液常见镜下血尿、轻度蛋白尿红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球肾炎肉眼血尿：肾梗死常规检查2.血液贫血ESR增快WBC升高，明显核左移二、免疫学检查免疫复合物（80%）类风湿因子+（50%）高丙种球蛋白（

8、25%）补体降低：常见于弥漫性肾小球肾炎血培养BlooclCullure※为提供诊断和治疗依据的最重要方法阳性率→95%·亚急性未经治疗：第1日每隔1小时采血3次已用抗生素：停药2—7日采血·急性：入院即采血3次，之后马上治疗血培养无需在体温升高时培养每次在不同