初级护师考试辅导-外科护理学第七章外科重症监护.doc

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第七章　外科重症监护　　——内容枯燥，难懂，耐心一些，搞懂多少算多少。　　七、外科重症监护（ICU）1.概述（1）ICU设置及仪器设备（2）ICU的人员结构及要求（3）收治对象2.重症病人的监测和护理（1）血流动力学的监测和护理（2）呼吸功能的监测（3）其他系统及脏器功能的监护　　第一节　概述　　重症监护病房（ICU），又称加强监护病房。　　（一）ICU设置及仪器设备　　病床在500张以下的综合性医院可设综合性ICU，床位数可占医院病床数的3%～6%；　　500张床位以上的医院应设有专科ICU。　　（二）ICU的人员结构及要求　　护士总数与病床数之比为3:1～4:1。　　合格的ICU护士应具备以下条件：①从事临床护理工作2年以上或经过ICU培训的执业护士；②具有独立工作和处理应急问题的能力；③良好的身体素质、较强的责任心、准确的判断力及工作沉着冷静、动作敏捷；④具有一定的外语基础，善于学习及更新知识；⑤掌握非语言沟通的技巧，对失去语言能力的病人，除能通过望、触、听、嗅觉直接观察病情外，还能从病人的手势、表情、体态、眼神中会意病人的需求；⑥熟练掌握各种仪器的使用方法，故障排除及保管方法。掌握心肺脑复苏及监测技术，并能识别正常和常见的异常心电图，诊断及处理一般心律失常等。　　（三）收治对象　　①严重创伤、大手术及器官移植术后需要监测器官功能的病人；　　②循环功能失代偿，需要以药物或特殊设备支持的病人；　　③有可能发生呼吸衰竭，需要严密监测呼吸功能，或需用呼吸机治疗的病人；　　④严重水、电解质紊乱及酸碱平衡失调的病人；　　⑤麻醉意外、心脏停搏复苏后需要继续治疗和护理的病人。　　第二节　重症病人的监测和护理　　　　　　第9页 　　（一）血流动力学的监测和护理　　1.血流动力学监测　　血流动力学的监测——难，耐心一些。　　（1）平均动脉压（MAP）　　（2）中心静脉压（CVP）　　（3）肺动脉楔压（PAWP）　　（4）肺毛细血管楔压（PCWP）　　（5）平均肺动脉压（MPAP）　　（6）心排血量（CO）　　（7）每搏排出量（SV）　　（8）心脏指数（CI）　　（9）体循环阻力指数（SVRI）　　（10）肺循环阻力指数（PVRI）　　（11）左室做功指数（LVSWI）　　（12）右室做功指数（RVSWI）　　（1）平均动脉压（MAP）：心动周期的平均血压。　　MAP＝舒张压＋1／3（收缩压－舒张压）。　　评估左心室泵血功能、器官和组织血流情况。　　（2）中心静脉压（CVP）：　　是测定上、下腔静脉或右心房内的压力，评估血容量、右心前负荷及右心功能的重要指标，正常值5～12cmH20。　　过低——血容量不足或静脉回流受阻，应给予补液。　　过高——输入液体量过多或心功能不全。　　【注意】使用呼吸机时，胸腔内压力增高，可影响CVP，故在测CVP时，应暂停使用呼吸机。　　　　（3）肺动脉楔压（PAWP）：　　判定左心室功能，反映血容量是否充足，正常值0.8～1.6kPa。　　PAWP＞2.40kPa——血容量增加、左心功能不全、急性心源性肺水肿；　　PAWP＜2.40kPa——诊断急性肺损伤　　　　　　第9页 和ARDS的重要指标。　　　　　　（4）肺毛细血管楔压（PCWP）：　　反映左心房平均压及左心室舒张末期压。　　PCWP＜0.8kPa——心脏前负荷降低，有效循环血容量不足，应输液补充；　　若PCWP＞2.40kPa——心脏前负荷升高，应用利尿药或血管扩张药。　　　　（5）平均肺动脉压（MPAP）。　　升高——肺血流量增加、肺血管阻力升高、二尖瓣狭窄、左心功能不全；　　降低——肺动脉瓣狭窄。　　（6）心排血量（CO）=心脏每搏排出量×心率，指每分钟心脏的射血量。是监测左心功能的最重要指标，正常值4～6L／min。　　降低——　　　　　　第9页 回心血量减少、心脏流出道阻力增加、心肌收缩力减弱；　　升高——回心血量增加、心脏流出道阻力减少、心肌收缩力增强。　　　　（7）每搏排血量（SV）：一次心搏由一侧心室射出的血量。　　成年人在安静、平卧时，SV为60～90ml／beat。　　（8）心脏指数（CI）：指每分钟每平方米体表面积的心排血量，正常值为2.8～4.2L／（min·m2）。　　CI＜2.5L／（min·m2）——心力衰竭；　　CI＜1.8L／（min·m2）——心源性休克。　　（9）体循环阻力指数（SVRI）：监测左心室后负荷指标。　　当血管收缩剂使小动脉收缩或因左心室衰竭、心源性休克、低血容量性休克等原因使心搏血量减少时，SVR／SVRI均增高；　　血管扩张剂、贫血、中度低氧血症可导致SVR／SVRI降低。　　（10）肺循环阻力指数（PVRI）：监测右心室后负荷。　　正常情况下，肺循环阻力只是SVR的1／6。　　当肺血管病变时，PVR／PVRI增高，从而增加右心室后负荷。　　（11）左室做功指数（LVSWI）：指左心室每次心搏所做的功，是左心室收缩功能的反映。　　CI和LVSWI降低——心肌收缩性降低——应用正性心肌力药物治疗，必要时应用主动脉内球囊反搏辅助；　　LVSWI增高——耗氧量增加——应用β-肾上腺能受体阻滞剂或钙通道阻断剂。　　（12）右室做功指数（RVSWI）：指右心室每次心搏所做的功，是右心室收缩功能的反映。　　【小结】血流动力学的监测　　（1）平均动脉压（MAP）　　（2）中心静脉压（CVP）　　（3）肺动脉楔压（PAWP）　　（4）肺毛细血管楔压（PCWP）　　（5）平均肺动脉压（MPAP）　　（6）心排血量（CO）　　（7）每搏排出量（SV）　　（8）心脏指数（CI）　　（9）体循环阻力指数（SVRI）　　（10）肺循环阻力指数（PVRI）　　（11）左室做功指数（LVSWI）　　（12）右室做功指数（RVSWI）　　　　　　第9页 　　2.监测血流动力学静脉置管病人的护理　　（1）预防感染。　　（2）固定并保持管腔通畅。　　（3）中心静脉导管：不用于输血、静脉取血。　　（4）肺动脉漂浮导管测压期间严防因气体进入而引起气栓。　　（5）拔管后局部加压固定后敷料覆盖。必要时用沙袋压迫。　　　　　　肺动脉漂浮导管测压　　（二）呼吸功能的监护　　1.潮气量（VT）：　　平静呼吸时，每次吸入或呼出的气体容量，正常值为400～500ml（5～7ml／kg）。　　　　2.肺活量（VC）指平静呼气末吸气至不能吸为止，然后呼气至不能呼出时所能呼出的所有气体容量，正常值为65～75ml／kg。　　意义：判断肺和胸廓的膨胀度。　　3.无效腔气量／潮气量（VD／VT）　　　　　　第9页 是判断肺泡的无效腔通气，即换气功能的指标，正常值为0.25～O.40。　　VD／VT增加，提示肺泡通气／血流比率失调，无效通气量增加、有效肺泡通气量减少。　　　　4.肺内分流量（QS／QT）　　插入右心飘浮导管后，吸纯氧15～20分钟，同时抽取肺动脉和周围动脉血测定氧含量，正常值为3%～5%，ARDS病人可高达20%以上。　　5.常用血气分析指标　　（1）血pH：7.35～7.45。　　pH＜7.35为酸中毒；　　pH＞7.45为碱中毒；　　pH正常并不完全说明无酸碱平衡紊乱。　　（2）动脉血氧分压（PaO2）：10.7～13.3kPa（80～100mmHg）。　　常以PaO2降低程度作为低氧血症的分级依据。　　（3）动脉血二氧化碳分压（PaCO2）：4.7～6kPa（35～45mmHg）。　　增高——呼酸或代碱时呼吸代偿；　　降低——呼碱或代酸时呼吸代偿。　　（4）动脉血氧饱和度（SaO2）：96%±3%（96%～100%）。　　SaO2的高低，取决于血红蛋白的质量。　　（5）标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）：正常值均为22～27mmol／L。　　AB增高表示代碱或代偿性呼酸；　　AB降低表示代酸或代偿性呼碱。　　若AB＞SB，即PaCO2＞5.33kPa（40mmHg）——CO2潴留；　　若AB＜SB，即PaCO2＜5.33kPa（40mmHg）——过度换气。　　（6）缓冲碱（BB）：正常值为45～55mmol／L。　　BB增高——代碱或呼酸肾脏代偿；　　BB降低——代酸或呼碱肾脏代偿。　　（7）剩余碱（BE）：正常值为±3mmol／L。　　BE负值增加——代酸；　　BE正值增加——代碱。　　（8）阴离子间隙（AG）：正常值为16mmol／L。　　AG增高提示体内有酸性物质堆积。　　（三）其他系统及脏器功能的监护　　1.中枢神经系统功能监护　　重在观察病人意识状态、瞳孔、反射及肢体活动等变化　　　　　　第9页 。　　颅脑损伤或手术后病人，还应监测脑血流图、脑电图或诱发电位、颅内压等变化。　　　　2.肝功能监护　　观察神志改变、皮肤巩膜有无黄疸外，还应监测血丙氨酸氨基转移酶、血清胆红素、血清白蛋白、凝血因子。　　若病人出现嗜睡、烦噪、神志恍惚，甚至昏迷，或皮肤、巩膜黄染、腹水等临床症状和体征，应警惕病人有肝脏功能障碍或肝昏迷。　　　　3.肾功能监护　　（1）记录每小时尿量、尿比重、尿色及性状。　　创伤后尿液多为鲜红色，且逐渐变浅；　　若尿色呈深茶色，常提示病人有溶血现象；　　若尿液浑浊且有泡沫，多提示尿路感染或尿中含有多量蛋白。　　（2）血尿生化指标　　若血尿素氮、肌酐持续增高、血肌酐清除率下降、血钾＞5.5mmol／L，尿钠下降——急性肾衰竭？　　若尿素氮较肌酐升高更为明显、比值大于20，多为高分解代谢的结果。　　连续监测血清电解质水平——出现高钾血症，应立即处理。　　【实战演习】　　外科ICU的床位数一般为　　A.外科总床位数的2%～3%　　B.手术科室总床位数的2%～4%　　C.急诊患者总数的4%～6%　　D.医院总床位数的3%～6%　　E.以上均不是  『正确答案』D『答案解析』病床在500张以下的综合性医院可设综合性ICU，床位数可占医院病床数的3%～6%。　　　　　　第9页 　　下列哪些监护与肾监护关系不大　　A.内生肌酐清除率　　B.血肌酐　　C.尿量　　D.血胆红素　　E.尿蛋白定量分析  『正确答案』D『答案解析』血胆红素和肝脏的功能有关，除了答案D外，其他选项均和肾监护有关。　　男，40岁，因触电心跳呼吸骤停送来医院，经急诊抢救成功，转入外科ICU对其监护，下列哪组监护项目最重要　　A.胃、肾、血液　　　　B.肺、脑、肝　　C.脑、肝、胃　　　　D.肝、胃、肾　　E.心、肺、脑  『正确答案』E『答案解析』心、肺、脑是人体最重要的器官，心跳呼吸骤停后尤应注意监测心、肺、脑功能。此题选择答案E。　　ICU的收治对象不包括　　A.休克病人　　B.大手术病人　　C.急性肾衰病人　　D.器官移植病人　　E.终末期肿瘤病人  『正确答案』E『答案解析』ICU主要收治经过严密监测、积极治疗和加强护理后有可能恢复的各类危重病人。选项E不是ICU的收治对象。　　可出现平均肺动脉压降低的是　　A.肺血管阻力升高　　B.二尖瓣狭窄　　C.肺动脉狭窄　　D.左心功能不全　　E.肺血流量增加  『正确答案』C『答案解析』平均肺动脉压指标能比较准确地反映整个循环情况，有助于判定左心室功能，反映血容量是否充足，指导治疗。升高见于肺血流增多、肺血管阻力升高、二尖瓣狭窄、左心功能不全；降低可见于肺动脉瓣狭窄。　　　　　　第9页 　　能对肾功能进行监测的是　　A.血尿素氮　　B.黄疸指数　　C.中心静脉压　　D.凝血酶原时间　　E.3P试验  『正确答案』A『答案解析』黄疸指数是肝功能监测指标，中心静脉压是心功能的监测指标，凝血酶原时间和3P试验是监测凝血功能的指标，血尿素氮是反映肾功能的指标。　　（1～3题共用备选正确答案）　　A.BP　　B.CVP　　C.SVRI　　D.CO　　E.PAWP　　1.反映腔静脉及右心房的压力  『正确答案』B『答案解析』中心静脉压（CVP）是测定上、下腔静脉或右心房内的压力，评估血容量、右心前负荷及右心功能的重要指标。　　2.反映左心功能的最重要的指标  『正确答案』D『答案解析』心排血量（CO）是指每分钟心脏的射血量，由心脏每搏排出量×心率而得，是监测左心功能的最重要指标。　　3.监测左心室后负荷的主要指标  『正确答案』C『答案解析』体循环阻力指数（SVRI）指体循环阻力表示心室射血期作用于心室肌的负荷，是监测左心室后负荷的主要指标。　　　　　　第9页