初级护师考试辅导-外科护理学第二章外科营养支持病人的护理.doc

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1、第二章 外科营养支持病人的护理    二、外科营养支持病人的护理1.概述(1)手术创伤、严重感染后营养代谢特点(2)营养不良的分类(3)营养不良的诊断(4)营养疗法的适应证2.肠内营养(1)适应证及禁忌证(2)肠内营养剂分类(3)肠内营养的投予方法(4)护理措施3.肠外营养第9页(1)适应证(2)营养素及制剂(3)输注方法(4)并发症及其预防(5)护理措施第一节 概 述    (一)手术、创伤、严重感染后营养代谢特点  人体营养基质分为三类:  糖类和脂肪——供应能量;  蛋白质——人体的主要成分,生命的物质基础;  其他物质——电解质、微量元素和维生素。  糖原——储备有限,在饥饿状

2、态下只可供能12小时。  蛋白质——没有储备,一旦消耗必定损伤其结构和影响功能。  脂肪——饥饿时的主要能源。  人体在手术、创伤、感染等应激状态下,体内三大营养要素分解代谢加强,合成减少。  1.糖代谢——肝糖原分解增强,合成并没有增加,同时胰岛素水平没有提高,呈现高血糖。  2.蛋白质代谢——肌肉蛋白分解,糖原异生增强,供给能量,大量氮自尿中排出,呈现氮的负平衡。  3.脂肪代谢——分解增强,即使供给外源性脂肪,也难以控制体内脂肪的分解。  电解质、微量元素和维生素,无论人体组织构成还是生命活动都不可缺少,当人体处于应激状态时,对这些物质的需要更为重要。  (二)营养不良的分类  

3、1.消瘦型——能量缺乏为主。  2.低蛋白型——蛋白质缺乏为主,多为低蛋白水肿,又称水肿型营养不良。  3.混合型——能量和蛋白质第9页均有不足。  (三)营养不良的诊断  1.病史  ①病人处于严重损伤、多发感染、大手术后等应激状态;  ②慢性疾病长期消耗,如高位肠瘘;  ③出血性坏死性胰腺炎较长时间禁食;  ④食管癌、放射性肠炎。  2.人体测量  (1)体重:体重下降是营养不良的重要指标之一,下降10%即有意义。  (2)体质指数:体质指数=体重(kg)/身高(m)2,正常值为18.5~23:  <18.5——消瘦,  ≥23——超重。    (3)三头肌皮褶厚度:间接测定脂肪量

4、,正常值男性11.3~13.7mm,女性14.9~18.1mm。  (4)臂肌围=上臂中点周长(cm)-3.14×三头肌皮褶厚度(cm)。正常值:男性22.8~27.8cm,女性20.9~25.5cm。    3.实验室检查  (1)肌酐身高指数(%):肌酐是肌肉蛋白的代谢产物,测定该指数即可了解体内骨骼肌含量。  肌酐身高指数(%)=尿肌酐排泄量(mg/24h)÷{[身高(cm)-100]×23(女性为18)}  (2)血清蛋白:白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白。  (3)氮平衡:判断体内蛋白质第9页代谢情况,摄入大于排出为正氮平衡;相反,排出大于摄入为负氮平衡。  氮平衡(g/d)=摄入

5、氮量(g/d)-排出氮量(g/d)  排出氮量(g/d)=尿中尿素氮(g/d)+4(g),其中2g为粪和汗排出的氮,另2g为尿中其他含氮物质。  (4)整体蛋白质更新率:更精确判断体内蛋白质合成与分解状况。  (5)免疫指标  1)淋巴细胞计数:测定细胞免疫状况的一项指标,但在严重感染时可受干扰。  2)迟发性皮肤超敏试验(DH):通常以5种抗原分别在前臂不同部位皮内注射,24~48小时观察结果,如皮丘直径≥5mm为(+),细胞免疫力与阳性反应成正比。  (四)营养疗法的适应证  1.近期体重下降超过10%。  2.血清白蛋白<30g/L。  3.连续7日以上不能正常进食。  4.已确

6、诊为营养不良。  5.可能发生高分解代谢的应激状态病人。  如病人虽然有营养疗法的适应证,但当病人处于体液失调、出血和凝血功能障碍以及休克时,应优先处理,暂不宜营养疗法。第二节 肠内营养(EN)  肠内营养(EN)是经口或经导管将营养物送至胃肠内,通过胃肠的消化和吸收来补充营养。    优点:  更符合营养物消化吸收的解剖生理;  给药方便,相对安全;  价格低廉;  充分利用胃肠道的免疫防御功能。  (一)适应证及禁忌证  1.适应证——胃肠有一定功能。需要营养疗法的病人均可采用肠内营养。  2.禁忌证  肠道梗阻、胃肠道有活动性出血、严重肠道炎症、腹泻及休克病人。  (二)肠内营养

7、剂分类  1.大分子聚合物——需要消化道的消化和吸收功能。  2.要素饮食——可不经消化直接吸收,对胃肠功能要求不高,只要有吸收功能即可应用。  3.特殊配方制剂。  (三)肠内营养的投予方法  (1)经口食入。  (2)经鼻胃管或胃造瘘:前者只用于短期肠内营养,并且胃肠功能良好的病人。后者可经手术行胃造瘘或经皮内镜置管,适用于较长时间肠内营养的病人。  (3)经鼻肠管或空肠造瘘:适用于胃功能不良,误吸危险较大和长期胃肠减压的病人,空肠造瘘可在

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