高血压分组管理工作规范.doc

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1、高血压分组管理工作规范主要内容•定义•高血压的分级标准•高血压的危险分层•高血压病人的定转组•高血压的随访要求•转归•管理效果评价及指标•分组管理综合考虑患者的血压级别、具有的危险因素以及全年的血压控制情况，把高血压患者纳入不同的管理组别（一组、二组、三组）进行管理。不同管理组别的病人随访要求不同。高血压患者管理分组的基本步骤图第一步:发现高血压病人第二步:根据病人血压水平进行分级第三步:再结合患者所具有危险因素、靶器官损害、临床症状等因素数量进行危险分层第四步：再根据患者危险分层情况及全年管理效果

2、，进行定转组。一、血压分级的标准•1级高血压：140-159/90-99mmHg•2级高血压：160-179/100-109mmHg•3级高血压：≧180/≧110mmHg（血压分级按收缩压和舒张压两者中取其高者定级）二、高血压患者危险分层：根据患者的血压分级情况，结合病人所具有的危险因素、靶器官损害及并存的临床症状，把病人分为四个危险层次：低危层、中危层、高危层、很高危层•危险因素计算：•1、年龄：男性＞55岁；女性＞65岁•2、吸烟•3、糖尿病•4、高脂血症（总胆固醇＞5.72mmol／L（22

3、0mg/dl））•5、家族史•靶器官损害•1、左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线）•2、蛋白尿和／或血浆肌酐浓度轻度升高106～177μmol／L（1.2～2.0mg/dl）•3、动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）•4、视网膜普遍或灶性动脉狭窄•并存的临床情况•1、脑血管疾病（缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作（TIA））•2、心脏疾病（心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭）•3、肾脏疾病（糖尿病肾病、肾功能衰竭（血肌酐浓度＞177μmol／L或2.0mg/dl））•4、血管疾病（

4、夹层动脉瘤、症状性动脉疾病）•5、重度高血压性视网膜病变（出血或渗出、视乳头水肿）•高血压危险分层表•危险因素和病史血压（mmHg）1级SBP140～159或DBP90～992级SBP160～179或DBP100～1093级SBP≥180或DBP≥110 无危险因素低危中危高危 1～2个危险因素 中危 中危 很高危 ≥3个危险因素或靶器官损害或有糖尿病 高危 高危 很高危 并存临床情况 很高危 很高危 很高危三、管理分组根据病人血压危险分层情况及血压控制效果，把病人分为三组进行管理。•一组（重点组）

5、：每1-4周随访一次•二组（好转组）：每1-3月随访一次•三组（稳定组）：每3-6月随访一次高血压管理分组表 高危、很高危层中危层低危层控制优良控制尚可控制不良控制优良控制尚可控制不良控制优良控制尚可控制不良一组 √√  √   二组√   √   √三组   √  √√ 1、初次定组患者在纳入管理的第一年，根据临床评价确定高血压危险层别。A、高危层和很高危层患者纳入一组管理；B、中危层患者纳入二组管理；C、低危层患者纳入三组管理。2、年度评估和转组•管理满一年的患者，根据其血压控制结果（良好、尚可

6、、不良）及危险因素分层，进行再分组。3、不定期转组•社区卫生服务中心发现二组、三组患者病情突然恶化，出现心脏病、脑血管疾病等高血压临床相关疾病时，应及时对患者进行临床评估，重新确定其危险层别，并从下月起纳入一组（重点组）随访管理。四、随访管理要求•一组（重点组）：每1-4周随访1次监测血压；了解患者和自觉症状和药物、非药物治疗执行情况，根据情况调整治疗方案等；开展健康教育，开具健康处方；建议患者每年进行一次常规检查（血尿常规、肾功能、心电图、空腹血糖、血脂和眼底检查等）；督促患者规范服药。•二组（好

7、转组）：每1-3月随访1次•监测血压；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；督促患者规范服药；开展健康教育；建议患者每年检测一次血尿常规、空腹血糖、血脂（总胆固醇）等。•三组（稳定组）：每3-6月随访1次•监测血压；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；测量BMI；督促患者规范服药（适用已使用药物治疗的患者）。五、转归•由于死亡、迁出、拒绝等原因导致终止管理的对象，在《上海市社区高血压患者管理卡》中注明，分类存放档案资料并统计汇总。六、管理效果评价及指标A、个体指

8、标：•优良：全年有四分之三以上时间血压记录在140/90mmHg以下（>9个月）；•尚可：全年有二分之一以上时间内（但少于全年四分之三的时间）的血压记录在140/90mmHg以下（>6个月）；•不良：全年有二分之一或以上时间血压记录在140/90mmHg以上（≥6个月）。•B、总体指标:•(1)管理覆盖率：管理的高血压患者数占社区内高血压患者人数的百分比。管理覆盖率=管理总人数/社区总的高血压病人数*100%社区总的高血压病人数=15以上人口数*17.65%•(2)控