骨性关节炎规范化治疗原则

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时间:2018-07-28

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1、骨性关节炎规范化治疗原则    编者按骨性关节炎(OA)也称骨关节病或退行性骨关节病,是以关节软骨进行性损害为特征的慢性关节紊乱综合征。OA是一种最常见的关节疾患,也是影响老年人生活质量的最常见病因之一。    虽然OA是最常见的骨科疾患,但在其治疗方面仍存在一些误区,部分临床医生对OA规范化治疗概念了解不够深入。本版特邀请北京大学第三医院骨科田华教授就骨性关节炎的规范化治疗原则进行全面论述。    骨性关节炎(OA)的发病以女性多见,约占全部患者的74%左右。早期很多患者可以没有任何症状,但随着疾病的进展,可出现疼痛、关节僵硬以及关节活动受限等,最常受累的部位包括膝

2、关节、髋关节以及脊柱等负重关节。OA的病理变化包括软骨退变、软骨下骨硬化及囊性变形成、关节边缘骨质增生以及滑膜慢性炎症等。    由于OA是一种退变性疾患,因此,到目前为止没有治愈的方法。临床上现行的各种治疗方法的最终目的不是治愈OA,而是消除或减轻疼痛等症状,改善关节功能,提高生活质量,同时尽量减少治疗所带来的不良反应。    所谓OA的规范性治疗是指:临床医生面对不同的就诊患者,能根据患者疼痛的程度、发病的部位、患病时间的长短以及疼痛持续的时间等的不同,因人而异,制定系统的治疗计划,正确选择非药物性治疗(包括物理治疗、患者的疾病知识教育等)、药物治疗(何种类型的药

3、物治疗)以及手术治疗等方法。本文主要以下肢负重关节——膝、髋关节为主,介绍OA的规范性治疗原则。    非药物性保守治疗    非药物性保守治疗是OA最基础的治疗方式。其他治疗方式包括药物治疗及手术治疗等,均应在此基础上进行。对于初次就诊但症状不重的OA患者而言,这应该是临床医生首先推荐的治疗方式。治疗方式具体包括:    1.患者疾病知识教育对患者本人以及家属进行OA的知识教育是OA处理过程中非常重要的一个环节。国外的一项大型临床试验发现,通过良好的疾病知识教育,使患者对OA的发病原因、病理变化以及转归等有清醒的认识,这样不仅使患者消除了紧张情绪,主观感觉疼痛减轻,

4、减少了到医院就诊的次数,而且日常活动量增加,明显提高了生活质量。    2.物理治疗在对患者进行正确的疾病知识教育后,配合适当的有氧锻炼及肌肉力量练习不仅能减轻患者的疼痛,而且能减少止痛药物的用量,从而提高了临床治疗效果。对于膝关节OA患者而言,股四头肌的力量尤为重要。以往我们通常认为,OA患者的股四头肌无力是因为关节疼痛而导致的废用性萎缩,但最近的研究发现,一些具有放射学OA的表现但没有疼痛等临床症状的人群依然表现有股四头肌的无力。因此,股四头肌无力导致的关节不稳定可能是导致OA发病的原因,而不仅仅是发病后疼痛引起的结果。    3.减肥对于体重过重的患者而言,减肥

5、是行之有效缓解症状的治疗方式。通过减肥可以降低关节的负荷,从而减少关节的进一步磨损。最近的研究发现,单纯节食减肥的效果没有通过锻炼在降低体重的同时增加肌肉力量的效果为好。    药物治疗    对于经过单纯的非药物性保守治疗没有明显效果的OA患者,则可采用相关的药物治疗,包括口服药物、外用药物以及关节内用药等。镇痛药物的应用应遵循美国类风湿学会推荐的三阶梯用药原则。    1.对于轻度至中度疼痛的OA患者来说,对乙酰氨基酚被美国类风湿学会推荐为首选用药(一线药物)。对乙酰氨基酚的镇痛效果与普通非类固醇类抗炎药相比没有明显区别,但其价格便宜、副作用小。    对于有慢性

6、肝病的患者或有长期饮酒史的患者应谨慎使用对乙酰氨基酚。为避免引起肝脏毒性反应,其每天最大用量不应超过4克。对乙酰氨基酚能延长抗凝药物华发林的半衰期,因此,当二者同时应用时应监测凝血酶原时间。对乙酰氨基酚对肾脏的影响小,美国肾脏学会将其列为肾功能不全患者首选的止痛用药。    2.对于中度至重度疼痛的OA患者,首先推荐使用非类固醇类抗炎药(NSAIDs)。临床常用的包括非特异性COX抑制剂(双氯芬酸、布洛芬、萘普生等)、倾向性COX-2抑制剂(萘丁美酮、美洛昔康等)以及特异性COX-2抑制剂(昔布类)。由于NSAIDs药物具有导致胃肠道出血和增加肾脏毒性的危险性,在应用

7、时应谨慎。特异性COX-2抑制剂由于主要作用于COX-2,而不作用于COX-1,所以胃肠道安全性较好;萘丁美酮、美洛昔康对COX-2作用较强,而对COX-1作用较弱,所以也具有较好的胃肠道安全性。同样,肾脏安全性也值得关注。NSAIDs药物的肾脏毒性主要是可抑制肾脏前列腺素,影响其对肾脏有效血流量的调节。萘丁美酮在进入肾脏前被转化成非活性代谢产物,因此,对肾脏功能影响较小。在选药过程中,医生应根据药物特性和患者情况综合考虑,个体化用药。    服用NSAIDs药物导致上消化道出血的危险因素包括:年龄大于65岁、有上消化道溃疡史或上消化道出血史、同时服

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