以病案书写为中心环节 提高内科临床实习教学质量

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1、以病案书写为中心环节提高内科临床实习教学质量【摘要】病案书写是保证内科教学质量的基础和中心环节，针对现在病案书写中存在的问题，笔者认为应该从认识病案的重要性入手，通过加强岗前培训、考核以及建立病案书写登记制度等措施来提高内科病案书写的质量。【关键词】病案书写；中心环节；内科教学通过近几年来对本科生、研究生以及进修生的带教，笔者发现要保证教学质量，尤其是内科的临床教学质量，病案书写是一个重要的基础和中心环节，所以实习医生病案书写质量的高低可以直接反映出临床实习的教学效果。故笔者认为，应该着重从以下几个方面来提高内科临床教学的病历质量。1充分认识病历的重要性病

2、案是有关病人健康情况的文件资料8　　包括病人本人或他人对其病情的主观描述，医务人员对病人的客观检查结果及对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文件。每份病案都是临床经验的总结，它记录了临床医师在整个诊疗过程中的思维活动，通过病案可以了解医师的医疗技术水平。要书写出高质量的病案不是一朝一夕就能完成的，它需要知识的不断丰富、临床经验的逐渐积累。病历当中最能体现医生水平的是首次病程记录，这其中又以病史特点和鉴别诊断尤为重要。书写病史特点时一定要抓住本病的特点，它有什么与众不同的地方，阳性体征有哪些，有鉴别意义的阴性体征是什么？而鉴别诊

3、断呢，一定要结合每个病人的实际和重点情况进行有意义的鉴别，它并不是把书本知识照搬过来抄一遍的重复劳动。为什么说病案是具有法律意义的文件呢？当前，随着社会的发展，传统的医患关系受到了很大的冲击，医患纠纷有逐渐增多趋势，而且一旦发生纠纷，举证倒置，要求医疗机构举证来说明白己无过错无责任，这些证据从何而来？其实病案就是我们手中最重要的“证据”，它也是所有医疗活动的真实反映。28病历书写中存在的问题通过对实习生出科考和毕业考的病历考核中发现，病历书写中存在着一些突出的问题8　　包括：（1）病史记录不够完整和准确：主诉与现病史未能充分表达疾病的特点，不能准确地导出第

4、一诊断；体检检查描写不当，顺序颠倒，漏写或漏项；医学术语不规范，签名潦草或无上级医生签名，使用不规范的简化字、简化词。（2）病程记录重点不突出：流水账式记录，抓不住重点，繁简不得当；对上级医生的查房记录不全，遗漏了分析与诊疗意见；无辅助检查的结果，更无分析，有的照抄医嘱或辅助检查报告。随着科学技术的发展，现在很多医院的病案书写已经由原来的手写转变为电脑书写，也就是原来纸病历的电子版。这种书写形式的转变固然有其优势，比如页面整洁、字迹清楚、便于统计查询、缩短书写时间、错误容易修改、病人信息全面等［1］，但同时也暴露了它的一些缺点。在临床工作中有些实习同学中发

5、现有不思考、纯粹拷贝现成病历和虚假病历的现象。笔者认为，这反映的不仅是病案书写质量的问题，更是工作态度的问题。如：完成的病历只改动了姓名、年龄等一般情况，甚至一般情况都未改全，而其他内容张冠李戴的全盘拷贝其他病人的病历；连续拷贝病程记录，甚至多次病程记录内容相同；二、三级查房意见和住院医师的意见几乎完全相同；病程记录、操作记录、出院记录等相关内容时间错乱、前后矛盾、颠三倒四的现象时有发生。而有的同学习惯了电脑书写病历，所以在病案考核要求他们手写病历时，就常常会出现字迹潦草、错字百出的现象。3提高病案书写质量的措施除了要加强实习医生对病案书写重要性的认识以外

6、，笔者认为应从以下几个方面做起，才能真正提高病案书写的质量，并培养出他们仔细观察、认真负责及实事求是的工作作风，这其中也包括了对带教教员的要求。3.1加强病案书写的岗前培训笔者在实习医生进入临床实习前1~2周都会进行岗前教育，但是笔者认为对病案书写的培训还需要更强调和重视，除了讲解病案书写内容及格式的要求以外，还应把现在电子病历所出现的各种问题列举出来，要让同学们在进入临床以前首先端正工作态度，谨防类似的错误再次发生。3.2加强对病案书写的考核现在，已经通过考试和抽查的形式来对病案书写进行考核并从中发现问题，但是很多时候，这些问题都并不能及时地反馈到学生中

7、去，所以在完成对实习医生的病案考核8后，针对出现的主要问题，可以在第二天就组织带教或考核教员与实习医生进行面对面的讨论，共同寻找解决问题的办法，这才真正达到了考核所需要的目的：不是为了考核而考核，而是要通过考核发现问题以进一步提高书写病案的水平。另外还可以将优秀病案进行展评，让带教教员和实习生从中了解自己的不足，便于纠正［2］。3.3建立病案书写的登记制度为了便于提取实习医生书写的病案以随时检查，可以建立病案书写登记制度［3］。医院可以制作统一的病案登记表格，由学生自己登记，内容包括病人的姓名、科别、入院时间、出院时间、诊断和书写者，每个科轮转结束后上交教

8、务科以备查。建立登记制度的目的主要就在于能够及时准确地提取学生书写