全面推进常州公立医院综合改革的思路与对策研究

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'全面推进常州公立医院综合改革的思路与对策研究'
1 / 20全面推进常州公立医院综合改革的思路与对策研究全面推进常州公立医院综合改革的思路与对策研究常州市社科联2017 年全面推开公立医院综合改革,全部取消药品加成,是党中央、国务院作出的决策部署,是深化医药卫生体制改革的重中之重,关乎民生,影响重大。我市自 2015 年开展公立医院综合改革试点以来,进行了积极的探索,取得了阶段性成果。面对目前改革的新形势和新要求,我市如何全面推进城市公立医院综合改革是急需解决的重要课题。一、目前我市公立医院改革情况一、目前我市公立医院改革情况(一)改革公立医院管理体制机制,着力构建现代医院管理制改革公立医院管理体制机制,着力构建现代医院管理制度度成立了公立医院管理委员会(以下简称“医管委” ) ,拟定章程,明确医管委 8 项主要职责和相关部门工作职能,推进管办分离,实现对公立医院的直接和微观管理向行业和宏观管理的转变。不断完善以理事会为核心的公立医院法人治理结构,积极探索现代医院管理制度。市二院实施“民建公助”模式托管金东方医院,市三院试点医院全面预算管理。积极推进总会计师制度。制定了城市公立医院绩效考核评价指标体系,从医疗管理、运行管理、持续发展、社会满意、政府指令性任务、其他工作等六个方面设置 22 项考核指标,考核结果与医院资金补助、医保支付、工资总额等挂钩。积极落实公立医院在人事、财务、日常考核、收入分配等方面的自主权。同时,建立信息公开制度,拓展公正参与公立医院监督的有效途径。(二)落实药品零差率政府财政补偿机制,不断加大投入,优(二)落实药品零差率政府财政补偿机制,不断加大投入,优化投入结构化投入结构针对城市公立医院医药价格综合改革,积极落实对公立医院进行财政补偿。2016 年,市级财政专向预算安排 7000 万元。出台并落实《常州市关于进一步完善政府卫生投入政策的指导意见》和《常州市市级公立医院补助专项资金暂行管理办法》 ,对公立医院设备购置、政策性亏损、公共服务成本等补助予以明确,完善了财政投入政策,健全科学合理的补偿机制。不断调整医疗卫生支出结构,政府卫生投入实现跨越式增长。根据财政决算数据,医疗卫生支出占本级财政支出的比重从 2008 年的 6.58%提高到 2015 年的10.09%。2016 年预算安排全市医疗卫生支出 36.87 亿元、增长 8%;其中,公立医院综合补助 1.66 亿元,政策性亏损补助 7000 万。2017 年预算安排全市医疗卫生支出 35.05 亿元,累计安排国债资金 2 / 2011 亿元缓解公立医院债务。(三)推进公立医院薪酬制度改革,不断提高医务人员的满意(三)推进公立医院薪酬制度改革,不断提高医务人员的满意度度建立了符合医疗行业特点和我市实际的公立医院绩效总量调控机制。8 家公立医院通过薪酬改革试点,绩效工资水平均有提高,增幅最大的比上年度提高基准线的 21%,目前绩效工资水平最高的达到基准线的 181%。完善考核、挂钩绩效。围绕公立医院改革目标提出 22 项重点绩效考核指标,将综合职能考核结果和落实医改重点任务考核结果与绩效工资总量和专项绩效实行“双挂钩” ;同时,对院领导班子按 300%和 270%单独核定绩效工资总量,统筹平衡医院之间、院领导班子和普通职工之间的收入分配关系。对高层次卫生人才在工资待遇上实行按业绩贡献、多劳多得、优绩优酬的考核和分配制度。(四)深化人事制度改革,进一步完善用人、引人和培养机制(四)深化人事制度改革,进一步完善用人、引人和培养机制全面推进公立医院人员编制备案制管理。按照“标准核定、备案管理、岗位设置、分类聘用”的原则,重新核定并动态调整公立医院人员编制总额,对市属 8 家公立医院核减事业编制 150 名、增核备案人员控制数 150 名,加快建立能上能下、能进能出的用人机制。同时,针对医院发展和学科建设的关键人才,允许采用降低开考比例、简化程序、直接考核等方式引进。出台《高层次卫生人才柔性引进管理暂行办法》 ,通过顾问指导、短期兼职、退休返聘、对口支援等多种形式“借脑引智” ,实现人才共享。出台“1+6”政策加强高层次人才引进培养,设立卫生高层次人次培养专项经费 1000万元,用于卫生重点学科建设和高层次人才引进培养工作。(五)加强医药价格管理,逐步完善医疗服务价格体系(五)加强医药价格管理,逐步完善医疗服务价格体系实施医药价格综合改革,实行药品零差率销售,动态调整医疗服务价格。以优化医药价格职能为定位,不断理顺医药价格形成机制。严格按照“总量控制、结构调整、分类指导、同步推进”的原则,提高诊察费、注射、护理费,以及部分病理检查、诊疗和手术价格 2900 多项目,降低 275 项检验检查类项目,取消了 15 项收费项目,34 项实行市场调节价,使价格结构更加合理。实施改革后,药占比逐年下降,由 2015 年的 44.24%降至 2017 年 6 月的34.07%;2017 年 6 月,门急诊均次费用增长与上年同期持平,出院均次费用比上年同期下降 3.23%,群众看病就医负担总体没有增加,医院业务收入构成日趋合理。出台《常州市公立医院医疗机构药品采购推行“两票制”实施方案(试行) 》,药品采购积极推进“两票制” ,切实规范药品流通和采购行为。(六)深化医保付费方式改革,不断提高参保对象医疗保障度(六)深化医保付费方式改革,不断提高参保对象医疗保障度 3 / 20继续深化医保付费方式改革。加快推进按病种、按人头、按床日付费改革,市级按病种结算数达 256 个,新增重大疾病和部分日间手术病种 47 项,结算标准向其倾斜。采取提高结算标准、扩大清算范围、医联体双向转诊病人免收住院起付线等措施,支持属于医联体或在建二级的基层医院的发展,引导居民主动在基层首诊或向基层转诊。城镇职工医保和城乡居民医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例市本级分别达 87.21%、74.25%。继续深化医保付费方式改革。(七)深入推进医联体建设与(七)深入推进医联体建设与““家庭医生签约服务家庭医生签约服务”” 工作,扎工作,扎实推进分级诊疗制度建设实推进分级诊疗制度建设借助公立医院医疗资源优势,已经建成了区域型、专科共建型、对口支援型、紧密型等多种模式的医联体,全面贯彻落实市政府出台的《关于深入推进医疗联合体建设的实施意见》 ,制定区域型、紧密型和专科共建型医联体考核办法,进一步规范提升医联体建设内涵质量。与物价、财政、人社等部门研究医联体配套政策,深入推进医联体建设,实现一市五区和所有基层医疗机构的全覆盖。按新规范要求建设区域型医联体 10 家、紧密型医联体 10 家、专科共建型医联体 15 家、5 家市属公立医院参与对口支援型医联体建设。全力打造常医专科联盟,10 家三级医院与 20 余家省内外知名医院签订 33 个专科共建协议。家庭医生签约服务正不断推进,在全省地级市中率先出台《深入开展家庭医生签约服务的实施意见(试行) 》 。 。建立市、辖市(区) 、镇(街道) 、村(居)四级目标考核责任制,落实卫生与医保信息系统对接。辖市区落实主体责任,通过出台新的家庭医生签约服务工作实施方案、采取划分责任区域团队包片、建立家庭医生签约工作周报制、举办家庭医生签约服务大型主题宣传活动等形式大力推进签约服务工作。初步建立起家庭医生团队、专业公卫机构、三级综合医院“三位一体”的慢病管理模式,明确基本医疗服务包和健康管理包由基本公共卫生服务经费、医保基金和个人三方承担机制,建立家庭医生签约服务激励机制及系列惠民便民政策。二、当前全面推进我市公立医院改革需突破的重点和难点二、当前全面推进我市公立医院改革需突破的重点和难点(一)政策层面上(一)政策层面上1.1.公立医院管理体制机制改革需进一步深入公立医院管理体制机制改革需进一步深入市政府于 2016 年 9 月 12 日成立了常州市公立医院管理委员会,明确了公管委履行市政府办医的职能, 12 月 7 日下午,市公管委召开第一次全体会议,对《常州市公立医院管理委员会章程》 (草案)和《关于深化我市公立医院和基层医疗卫生机构薪酬制度改革的指导意见》 (草案)等文件进行了讨论。但是,目前正式的章程还未出但是,目前正式的章程还未出 4 / 20台,公立医院管理委员会的成员组成存在一定缺陷,其权力范畴及台,公立医院管理委员会的成员组成存在一定缺陷,其权力范畴及统筹力度不够。统筹力度不够。对涉及市属公立医院的设置规模、发展规划、章程批准、重大项目实施、财政投入、运行监管、绩效考核、薪酬分配等重大问题,没有形成科学统筹、民主决策、高效运行的工作决策与运行机制。目前工作只是停留在表面,实质性运作还未真正开展。目前工作只是停留在表面,实质性运作还未真正开展。由于政府管理缺位、政策缺失、公立医院经营自主权缺乏由于政府管理缺位、政策缺失、公立医院经营自主权缺乏,致使公公立医院难以建立以法人治理结构为核心的现代医院管理制度。公立立医院难以建立以法人治理结构为核心的现代医院管理制度。公立医院缺少人事管理、职工收入与分配、人员招录、人才引进与培养等方面的经营自主权,制约了医院的发展。2.2.公立医院投入保障机制需进一步加强公立医院投入保障机制需进一步加强((1 1)政府履行主体责任不够,未建立政府投入的长效机制。)政府履行主体责任不够,未建立政府投入的长效机制。公立医院改革的指导思想是坚持公益性,把维护人民健康权益放在首位。这就要求政府要切实履行政府办医的主体责任,建立健全财政这就要求政府要切实履行政府办医的主体责任,建立健全财政投入的长效机制,保证公立医院健康运行。投入的长效机制,保证公立医院健康运行。但目前,政府投入金额不足,明确由政府投入的公立医院六项支出得不到保障。公立医院债务负担重,化债力度不够。据统计,市卫计委所属 8 家公立医院债务重、年利息支出高。累计负债 55.75 亿元,其中因基建产生的负债 32.77 亿元,基建负债额全省最高,平均资产负债率 65%,市三院、市肿瘤医院、市七院资产负债率 80%以上。尽管 2013 年至今累计政府化债 7.88 亿元,但公立医院每年因借款支出的利息仍达 1.5亿元。2015 年,城市公立医院投入 6.74 亿元。市财政只安排了 3.2亿元国债资金缓解公立医院债务负担。同时,财政投入渠道单一、财政投入渠道单一、投入方式陈旧。投入方式陈旧。目前采取的还是以传统的按编制拨款的方式为主,没有形成没有形成““以事定费、政府购买、专项补助相结合的新型投入方式,以事定费、政府购买、专项补助相结合的新型投入方式,与医院人力成本相适应的配套财政补贴政策不够完善。与医院人力成本相适应的配套财政补贴政策不够完善。2016 年,市卫计委所属 8 所医院因刚性工资政策调整增加缴纳职工社会保险和工资 5.81 亿元,增加费用均由医院承担,医院运行面临严峻挑战。((2 2))公立医院医公立医院医药药价格改革价格改革补偿补偿机制不科学,机制不科学,补偿补偿基数不合理、基数不合理、补偿补偿比例偏低、比例偏低、补偿额补偿额度不足,公立医院收支缺口大。度不足,公立医院收支缺口大。2016 年,财政实际补贴 7000 万元,缺口 8100 万元。2017 年上半年,8 家医院药品实际补偿率仅为 61.26%,远低于改革前预测的 80%。市级公立医院的医疗服务价格还没有能根据改革需要和形势发展作适当调整,致使医院的收入得不到及时足额的补偿,严重影响了医院的发展。( (3)医保方面)医保方面财财政未建立兜底机制,医保政策性政未建立兜底机制,医保政策性亏损长亏损长期得不到期得不到补偿补偿。 。这也从一定程度上影响到公立医院的积极性,制约了医院的发展。3.3.公立医院医疗服务价格体系需进一步完善公立医院医疗服务价格体系需进一步完善医药价格动态调整机制尚不健医药价格动态调整机制尚不健全,药品流通领域价格虚高仍然全,药品流通领域价格虚高仍然 5 / 20较为普遍。药品供应保障机制、集中采购机制也需要进一步健全。较为普遍。药品供应保障机制、集中采购机制也需要进一步健全。医疗服务价格的形成医疗服务价格的形成机制不合理,动态调整不及时,调节不力。机制不合理,动态调整不及时,调节不力。医疗服务收入占比仍然较低,2016 年为 25.34%,离国家 35%的标准还有较大距离,这在政府投入本身不足的情况下,对公立医院无疑是“雪上加霜” 。4.4.公立医院医保调控机制需进一步健全公立医院医保调控机制需进一步健全医保是公立医院改革的核心和关键,是医保是公立医院改革的核心和关键,是““三医联动三医联动””的的““牛鼻牛鼻子子”” 。。公立医院改革首先要改革医保,充分发挥医保的调控机制作用。然而,目前我市医保实行的总额预付制,对公立医院医疗行为的激励和约束效应不明显。尽管实行了按病种付费,但涉及病种费用比重不高,除此之外,基本采用统一的收费标准,未体现差异性,这对医疗技术相对较高、收治病人相对较重的公立医院而言十分不利。同时,门诊支付方式未形成有效控费,,门诊医疗费用基本采用的按项目付费,医疗机构对门诊统筹费用的使用不受约束,造成住院费用向门诊转移、年终突击消费等现象难以遏制,门诊统筹费用增幅明显。另外,门诊起付线太高,我市为 800 元,苏州只有 300 元,易造成“小病大治” 。这些问题都不利于公立医院改革的全面推进。5.5.人事、绩效考评和薪酬制度需进一步推进人事、绩效考评和薪酬制度需进一步推进虽然在公立医院全面启动人员编制备案管理,但是,公立医院人员编制核定不合理,医院无用人自主权,人员招录、人才引进、人事管理受到的约束仍然较多,高水平人才难以引进和留住。考评体系不健全、内容不全面,考评结果留于形式,激励性不强,效果不明显。现有的通过考评的增拔绩效工资总量仅停留在给医院“粮票”增核绩效工资政策层面,财政没有兑现,导致一些医院因运行困难而无法落到实处,影响医院和广大医务人员的积极性。体现公立医院特点的薪酬制度尚未落到实处,现行的绩效工资水平和发放方式,难以体现广大医务人员的劳动价值,造成平均主义严重,无法调动广大医务人员的积极性。目标年薪制、协议工资制、项目奖励制等多元薪酬分配方式仍停留在口头上,缺乏实质性推进。6.6.公立医院分级诊疗制度需进一步优化公立医院分级诊疗制度需进一步优化受体制机制、政策配套、群众就医观念等影响,市、区两级医疗机构在行政隶属、财政投入、人事编制等方面的体制瓶颈亟需打破。持续有效的医联体运行机制没有形成。医联体内共享诊断收费标准、知名专家到基层医疗机构开设专家门诊的诊疗费等价格政策没有有效衔接,人事、资产、投入、运营等方面未能真正实现有机整合。支撑家庭医生签约的政策和措施还没有完全到位,家庭医生签约服务工作的统筹协调机制没有建立。家庭医生签约服务包的具 6 / 20体内容、筹资机制、激励机制、考核机制、收费标准、财政补助、医保支付等政策有待明确,支撑家庭医生签约服务的人才队伍力量仍薄弱。(二)公立医院内部层面上(二)公立医院内部层面上1.1.运行机制上需进一步健全运行机制上需进一步健全以职工代表大会为基本形式的民主管理制度还不够健全。公立医院在人员聘用管理、岗位管理、职称管理、执业医师管理、护理人员管理、收入分配管理等方面的制度还不够完善。法人治理结构下现代医院管理制度的缺失从根本上制约着公立医院的运行,导致医院的运行机制不健全,影响了公立医院改革的深入。2.2.医疗服务水平和质量上需进一步提升医疗服务水平和质量上需进一步提升“以人为本,践行宗旨” 、 “以患者为中心,全心全意为人民健康服务”等理念尚未深入每一位医务工作者的内心。少数医务人员法律意识淡漠、责任心不强,综合素质仍然需要不断提高。在医疗质量管理与控制、临床检查、诊断、治疗、使用药物和植(介)入类医疗器械行为等方面需要进行进一步规范,医疗服务流程需不断优化。遵循原则,严格按照规章制度和操作规程办事还需要进一步加强,过度检查、因医疗、护理技术和管理措施不当给病人带来不必要(心理或生理)的痛苦、损害、感染和医疗事故和医疗纠纷仍然有所发生。回扣、红包现象还未真正杜绝。3.3.人才队伍培养上需进一步强化人才队伍培养上需进一步强化虽然近两年,我市启动实施了卫生创新人才培养工程,出台了高层次人才引进培养“1+6”政策。但是,由于用人机制不活、待遇不高、平台不大,业务骨干流失现象仍然时有发生,优秀人才特别是高水平尖端人才引进仍然较为困难。人才队伍的不稳定和高层次人才的缺失将从根本上制约公立医院的健康发展,最终影响到公立医院的改革。4.4.财务管理工作需进一步深化财务管理工作需进一步深化总会计师制度是现代医院管理制度的重要组成部分,目前我市公立医院总会计师制度尚在酝酿之中,还没有正式实施。全面预算管理,是加强预算管理,强化预算刚性约束,提高财务管理水平的重要举措。目前,只有市三院进行全面预算管理工作的试点,其他公立医院还没有真正实施。在收入刚性约束的情况下,加强医院成本控制,节约费用,减少支出也是公立医院改革的重要内容。目前,公立医院在这方面也需努力。5.5.信息化建设需进一步加强信息化建设需进一步加强面对互联网+时代,信息化已经成为医院管理和运营的发展趋势。我市各公立医院虽然在信息化方面具有良好的基础,但是仍然具有 7 / 20较大的提升空间。包括:医院信息共享平台的建立;网络信息的功能从单一提高工作效率向优化作业流程和过程化管理转变;内部应用系统之间、系统和外部医疗设备之间,内部应用系统和外部系统之间的数据交换,比如和市社保中心之间的数据交换;智能化管理;信息安全保障等。三、国内外关于公立医院改革的经验借鉴三、国内外关于公立医院改革的经验借鉴(一)国外(一)国外1.1.发达国家对公立医院财政投入的经验发达国家对公立医院财政投入的经验无论是在以公有医院为主的英联邦、德国和意大利等国家,还是以私立医院为主导的美国、法国和日本,各国对公立医院的投入均具有较大的共同点。各国政府度公立医院的投入和管理均严格按照诸如区域卫生规划等的政策法规展开,政府对公立医院的房屋建设、大型医疗设备和医务人员收入三方面均实行全额投入。2.2.美国医生的薪酬体系设计美国医生的薪酬体系设计薪酬往往是影响医疗工作者工作态度的一个重要因素。相关数据表明,在美国,医疗工作者始终是高收入群体。美国医生平均年薪在 20 万美元左右,技术高的主治医生年薪甚至可以高达 50 万美元以上;薪酬水平为社会平均工资的 3~8 倍。在薪酬结构上,包含基本工资及绩效奖励,基本工资所占比重大,约为 70%-85%,绩效奖励占约 15%-30%。美国医生的薪酬体系设计遵循四个主要的原则:薪酬与服务结构挂钩、奖励质量和病患满意度、建立个人责任制度、鼓励合作和团队精神。在这样的原则下,美国医生的考核指标主要分为定量指标和定性指标。主要的定量指标包括:诊疗数量、病人访问次数等;主要的定性指标包括:服务质量、病人满意度、社区贡献等。3.3.发达国家对公立医院的报酬机制发达国家对公立医院的报酬机制发达国家对公立医院的补偿机制一般采取两种办法,一种是对特殊人群建立专门医疗机构全额拨款。例如美国的退役军人医疗系统就是由联邦政府直接拨款建立自己的医院和诊所:另一种是通过建立专项基金来购买服务,例如采取各种社会医疗保险购买服务,而医疗机构是可以由各种形式组成的。对于第一种办法,在美国已经成为美国医疗服务机构的先进模式,它可以实时记录诊疗工作,当月将诊疗成本送到全国统一的数据中心处理分析。对于第二种办法,又涉及两种成本支付办法:按病种付费和按人头付费。1983年美国医疗财政管理局(HCFA)将DRG引入Medicare(为65岁以上老人提供的医疗保险)制度的住院医疗费用定额支付。按DRG规定的疾病诊断定价标准,向医疗单位付款。随后,其他国家也相继引入了类似的付费方法,英国的HRG健康资源分组(Health Resource 8 / 20Groups,HRG) ,加拿大版本的DRG(Canadia—DRG)和法国版GHM。1991年至1996年澳大利亚政府开发了非常完善的澳大利亚版的DRG(AN—DRG):德国在澳大利亚版的基础上根据实际情况做出修改并制定出德国版DRG(Gemany-DRG)系统。目前,选择DRG系统改革医疗费用赔付方法,已经成为2l世纪许多国家政府调整卫生政策的趋势。按人头付费的方式世界各国也已经做了很多尝试。比较典型的是美国的健康维护组织(HMO)模式(也就是医疗集团)。(二)国内(二)国内随着我国公立医院法人治理结构改革的不断推进,各地方公立医院都结合自身发展的历史和特点,形成了多种发展模式。1.1.上海上海““申康模式申康模式””2005 年,上海市政府转变政府职能,开展“管办分开”试点工作。卫生局只管政策、规划、准入,包括人员、技术、设备的准入,机构设置的审批和整个行业的质量监管,同时,成立上海申康医院发展中心,职责就是“办”医,工作内容包括规划、管理、资产监管、绩效考核。申康医院发展中心作为市级公立医疗机构国有资产投资、管理、运营的责任主体和政府办医的责任主体,是国有非营利性的事业法人。申康医院发展中心与市卫生局同属上海市一级财政预算单位,包括原来市卫生局直属医院在内的 23 家市级财政的三级医院划归申康医院发展中心管理,原来拨给医院的财政补助不再通过市卫生局,而是改由申康医院发展中心划拨给医院。申康医院发展中心是受上海市国资委委托的投资公司,而非从卫生局分离出,但依然是市卫生局框架内运作,管理的主要是资产部分。改革后,卫生局只作为一个卫生主管部门,对卫生事业进行全行业的管理。申康医院发展中心是办医主体,负责对所办的医院进行专业化、职业化、精细化管理。2.2.无锡模式无锡模式2005 年,无锡市委市政府实施了以“管办分离、政事分开”为主要内容的社会事业管理体制改革。作为无锡这次社会事业“管办分离、政事分开”的突破口,无锡市将卫生局一分为二——成立新的管理机构即无锡市医院管理中心。原卫生局机关三分之一的人员整建制被划转到医管中心。中心内设公共事务部、医疗发展部等六部一室,下辖 9 家市属医院、1 家卫生学校、1 家公司,需履行两个责任:一是政府办医的责任,二是政府国有资产管理的责任。而卫生局则转而集中精力实施全社会的行业管理和行业指导,主要负责行业规划、行业法律法规的贯彻以及行业的准入,具体包括:社区卫生服务、公共卫生、农村卫生、预防保健等工作;而直接举办医院的任务由政府授权给医院管理中心。卫生局则下辖全市社区卫生 9 / 20服务中心、民营医院、诊所、疾控中心等。从行政建制上,医院管理中心与卫生局同级,卫生局是政府部门,是行政机关;医院管理中心是政府机构,是履行行政管理的事业单位。在管办分离的基础上,在医院改革上,实施“医疗服务、资产经营委托管理责任制”改革,简称为“托管制” 。所谓托管,简单说就是将医院的经营权委托给由院长领头的医院领导集团,卫生局不再对经营进行具体管理。按照将所有权与经营权适度分离的原则,在不改变医院性质、职能、隶属关系的基础上,对医院的管理、经营、投入、分配机制和人事用工制度进行重大改革。实施委托管理法人代表任期责任制,把一部分经营管理权下放给医院,院长可以获得一部分奖金分配、设备购买、引进医生的支配权,以获得市场主动权。“托管制”首先改革医院投入机制,将过去参照人员的“定额拨款” ,改为按照项目补助的“定项拨款” ,通过建立“养事不养人”的新型卫生投入补偿机制,全市集中有限的财力用于“名医、名院、名科”等重点项目建设,加强预防保健等公共卫生投入。 “托管制”产生了公立医院补偿机制的变化,而且这变化是在没有增量——财政没有增加投入情况下实现的。公立医院在无锡管办分离改革中,未有任何好处,甚至得到投入变少了。改革前财政拨款全部交给卫生局,60%以上分配到公立医院,公共卫生事业经费不到 40%。而现在,政府改变拨款结构,60%给卫生局搞公共卫生,40%给医院管理中心,按各医院申报项目拨款。3.3.镇江模式镇江模式2009 年年底,镇江市作为江苏省唯一的试点市,率先启动了公立医院改革的试点,其基本思路是:以组建两大医疗集团为载体,整合市区医疗卫生资源;以资产或技术服务为纽带,形成整合资源的利益机制和分级诊疗、双向转诊的分工协作运行机制;以增加政府投入与引进社会资本为途径,不断加强卫生事业基础设施建设;以内部管理机制改革为重点,破除大锅饭和平均主义,实现坚持医疗服务的公益性与调动医务人员积极性的有机统一。公立医院改革的目标为:“三提高一降低” ,即:提高医疗服务质量和水平、提高医务人员积极性、提高社会满意度和降低医疗服务服务成本和费用。对于公立医院管理体制,镇江市提出,由市卫生局内设的不同处室分别履行全行业监管和出资人办医的职责。后者的具体实现方式是,出资人代表进驻由医院(集团)的理事会,行使医院的重大事项决策权。具体内容包括建立公立医院出资人制度;成立公立医院理事会,理事会成员由卫生、发改、医保、医院员工等组成;理事 10 / 20会决定和任命医院院长、财务总监、药品总监,确定医院绩效管理目标和职工工资总额;实行院长负责制;取消医疗机构行政级别,推行职员制,医院原有领导干部的行政级别和工资标准实行档案管理;加强医院民主监督;建立医院监事组织,充分发挥医院党委的政治核心和职工代表大会的民主管理与监督作用;实施院务公开,推进医院民主管理。2009 年年底,镇江市江苏康复医疗集团和江苏江滨医疗集团分别挂牌成立。康复医疗集团以镇江市第一人民医院为龙头,江滨医疗集团以江苏大学附属医院为核心,两家三甲医院各带几家综合、专科医院,社区卫生服务中心,实力旗鼓相当。两家集团的组织形式明显不同,各具优势。江苏康复医疗集团是以资产整合为主的紧密型,将集团内各成员各类医疗资源全部划拨到集团名下,按照需要重新分配,利益分配伤筋动骨,牵涉面广,但能够达到一发即中的效果。相比之下,江苏江滨医疗集团则是以技术为纽带的松散型管理,重在发挥技术和科研优势,带动集团成员相对独立的发展,但难以实现真正的资源整合。两种类型集团的并存,显示出镇江对此次医改的谨慎。4.4.香港大学深圳医院管理模式香港大学深圳医院管理模式医院由香港大学派驻管理团队进行管理,深圳市政府全额投资,并按照总额预算、量出为入的原则进行财政补助的医院。该医院开业三年即实现收支平衡,第四年略有盈余,获得了患者和政府的一致认可。究其成功经验,最主要的在于其较为先进的管理模式:一则采用预约门诊制,限定医生门诊数量,保证患者有序就医、避免长时问候诊,以及医生有充足时间与患者沟通并做出诊断。二则采用先全科后专科的接诊模式,以及配套的“打包收费”模式,直接消除医生开大处方、过度医疗的动机。三,坚持公益,摒弃“以药养医”的办医原则深入人心,并成为医务人员的自觉行为。四,薪酬制度合理,能够廉洁从业,安心工作。五,医患关系处理专业化,医生感到有尊严,有保障。5.5.厦门厦门““三师共管三师共管””分级诊疗模式分级诊疗模式厦门市在推行分级诊疗改革中大胆创新,在多年积极探索的基础上,建立实施了“三师共管” ( 大医院专科医师、基层全科医师和健康管理师)的慢性病防控新模式,有效缓解了公立医院紧张状态。加强政策配套和机制创新,积极引导优质医疗资源向基层下沉,初步构建了公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进一体化基本医疗卫生服务体系和以“柔性引导”为特色的符合医改方向、群众欢迎、患者满意的分级诊疗制度基本框架。该模式给医疗机构、患者和政府带来一系列的变化:一基层服务利用率明显提高; 11 / 20二实施慢性病分级诊疗后,分流的慢性病患者诊疗量已相当于新建一所日均门诊量 4000 人次的三级医院;三控费方面效果也很明显,以糖尿病为例,以厦门市纳入“医院-社区”一体化管理的患者估算,全年可为糖尿病患者节省大量的医保费用。另外, “三师共管”还改善了慢性病管理效果。6.6.深圳罗湖模式深圳罗湖模式整合罗湖区属 5 家医院和 23 家社康中心,成立统一法人的罗湖医院集团,实行人员编制、运行管理和医疗服务一体化。同时,建立法人治理结构、落实权力下放。取消医院集团行政级别和领导职数,实行理事会领导下的集团院长负责制;赋予集团院长运营管理自主权,集团管理层由院长提名,聘任、解聘由理事会决定,不再由组织部门任免。在此基础上,一积极打造责任共同体,落实政府主体责任凸显办医公益性;二打造利益共同体,改革医保基金管理方式促进医院集团主动下沉资源;三打造服务共同体,做实做强社康中心促进分级诊疗水到渠成。7.7.三明模式三明模式从 2012 年起,福建省三明市开展了医药、医疗、医保三医联动的公立医院改革。该模式降低了药品收入在医院整体收入占比的同时,也显著提高了业务性收入占比。 “目标年薪制”被认为是三明医改中最为吸引眼球之处。所谓“目标年薪制” ,就是设定一个年度最高薪酬。按照三明现行制度,主要根据职称分为四个级别:住院医师 10 万元,主治医师 15 万元,副高 20 万元,正高 25 万元。对院长主要考核次均费用、药占比、住院率等体现办院方向的指标,医务人员则考核工作量、医德医风。根据三明市政府文件规定,该市22 家县级以上公立医院的院长实行“年薪制”后,每年必须按照政府制定的“5 大类 34 项”考评体系进行考核,连续两年不合格者将予以免职。在该种管理模式下,医生收入跟药品、卫生材料、大型检查、化验等业务收入挂钩的情况被杜绝,院长权力过大的行为也将得到约束。8.8.金华模式金华模式医保改革,DRGs 促三方共赢。推行以“病组点数结算”为核心的医保支付方式,以上一年医保住院基金实际报销总额为基数,并按上一年当地 GDP 增长水平为主要因素协商谈判形成的增长率确定当年预算总额,将历史前 18 个月所有住院病例分成 595 个病组,根据每个病组的历史成本确定点数,每月按照医院服务点数预付,年末根据各医院服务点数并按医保管理政策考核后分配预算总额。简单说,就是医保费用每年给出一个定额预算, “超支”部分需要医院自付,这就使得医院和医生必须想办法优化收入结构,降低医疗 12 / 20成本,提高医院运行效率,将费用控制在合理范围内。四、全面推进常州市公立医院改革的目标、思路与对策建议四、全面推进常州市公立医院改革的目标、思路与对策建议(一)目标(一)目标党的十九大报告明确指出:“深化医药卫生体制改革,全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系,健全现代医院管理制度。 ” “全面取消以药养医,健全药品供应保障制度” 。医改作为一项长期、艰巨、复杂的社会系统工程,涉及基本民生,关乎千家万户,因此在不断推进的过程中,一定要尊重科学发展规律,把握市场运行规律。为此,我市公立医院改革的目标是:建立一个新机制,构建一个新格局,形成一个新局建立一个新机制,构建一个新格局,形成一个新局面。面。建立一个新机制:建立一个新机制:破除公立医院的逐利机制,建立起维护公益性、调动积极性、提高满意性、增强可持续性的运行新机制和现代医院管理制度。构建一个新格局:构建一个新格局:改变目前公立医院资源分布不均衡,大医院人满为患,基层医疗卫生机构门庭冷落状况,促进优质医疗资源下沉,构建布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局。形成一个新局面:形成一个新局面:政事分离、管办分离, “三医”联动,形成“人民群众得实惠、医务人员有干劲、医院发展增活力、资金保障可持续”的新局面。(二)思路(二)思路按照保基本、强基层、建机制的要求,围绕政事、管办、医药、营利与非营利性四个分开的改革要求,以破除“以药养医”机制为关键环节,以改革补偿机制和落实医院自主经营管理权为切入点,统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、价格机制、医保支付制度、采购机制、监管机制等综合改革。建立起维护公益性,调动积极性,保障可持续性的公立医院运行机制,不断提高公立医院的服务能力,为人民群众提供优质的医疗服务。具体表现为:落实一个落实一个责任责任:政府办医的主体责任;推行两个分开推行两个分开:医药分开、管办分开;实现三个联动实现三个联动:医疗、医药、医保;健全四项机制健全四项机制:财政投入机制、医药价格动态调整机制、医疗服务价格调节机制、医保调控机制;完善五项制度完善五项制度:现代医院管理制度、药品供应保障制度、分级疹疗制度、绩效考评制度、人事薪酬制度;强化医院内部六项管理强化医院内部六项管理:质量管理、人事管理、薪酬管理、监督管理、预算管理、成本管理 。(三)对策建议(三)对策建议1.1.转变政府职能,履行政府责任,强化财政投入转变政府职能,履行政府责任,强化财政投入((1 1)转变政府职能,改革公立医院管理体制)转变政府职能,改革公立医院管理体制 13 / 20长期以来,公立医院管理的分散化、碎片化、多样化以及“管办不分”的管理体制,严重影响着公立医院的发展,也成为制约公立医院改革的最大内因。成立市公管委,转变政府职能,成立市公管委,转变政府职能,从直接管理公立医院变为行业管理,强化政策法规、行业规划、标准规范的制定和监督指导职责。由于公立医院改革的重要性、系统性和复杂性,并做到实质性推进,因此公管委必须具有三个特征,一是规格公管委必须具有三个特征,一是规格要高,二是决策及调控能力要强,三是协调面要广要高,二是决策及调控能力要强,三是协调面要广。根据这些特点,市公管委主任应由市长担任,分管卫生工作的副市长担任副主任,市公管委主任应由市长担任,分管卫生工作的副市长担任副主任,成员由政府相关部门一把手担任,还可聘任医院及社会代表参加。成员由政府相关部门一把手担任,还可聘任医院及社会代表参加。公管委办公室挂靠在市卫计委,卫计委主任担任公管委办公室主任。公管委办公室挂靠在市卫计委,卫计委主任担任公管委办公室主任。公管委要尽快出台章程,明确职能定位和议事规则,规范决策运行程序,并建立定期联系制度,加强对医院的宏观管理。具体工作主要有:在《常州市卫生计生设施布局规划》的基础上,优化资源,通过统筹规划,使常州医疗卫生设施布局更加合理;进一步明确各医院功能与定位,加强各公立综合医院与专科医院的转型升级,实现各医院之间的平衡发展与有效合作;负责公立医院绩效考评、政府投入决策监督、院长聘任与考评、薪酬分配、资产管理等重大事项。出台医院章程,成立公立医院理事会和监事会,同时成立公立出台医院章程,成立公立医院理事会和监事会,同时成立公立医院社会监督委员会,履行外部监督职能,形成和完善以理事会为医院社会监督委员会,履行外部监督职能,形成和完善以理事会为核心的公立医院法人治理结构(见图表核心的公立医院法人治理结构(见图表 1 1)) ,实行理事会领导下的院,实行理事会领导下的院长负责制。长负责制。建议目前以 2-3 家公立医院进行试点,待运转成熟后,向其他医院推广。内部监督外部监督常州市公立医院管理委员会医院理事会(最高管理机构)公立医院社会监督委员会医院监事会或职代会以院长为核心的管理层(经营管理)图 1 公立医院法人治理结构((2 2)履行政府责任,建立财政投入长效机制)履行政府责任,建立财政投入长效机制首先,加大财政投入力度,提高公立医院收入占比。首先,加大财政投入力度,提高公立医院收入占比。尤其是对公立医院符合规划的基本建设、大型设备购置、重点学科发展、人 14 / 20才培养支出及公共卫生任务和紧急救治、对口支援等投入应确保到位。建议通过人大预算约束形式或制度固定方式人大预算约束形式或制度固定方式予以落实;其次,其次,建立新型投入机制,提高财政资金绩效建立新型投入机制,提高财政资金绩效。实行实行““以事定费,政府购以事定费,政府购买和专项补助买和专项补助””相结合的投入机制。相结合的投入机制。所谓“以事定费” ,就是提供多少服务,就给多少经费,改变了过去按编制数拨款的投入方式。具体而言,财政将以医院前几年(一般为 3 年)完成的诊疗人次、住院床日数与财政补助水平加权平均为基数,综合考虑医院承担的离退休人员支出,并结合医疗机构的工作数量、服务质量和满意度核定每工作量财政补助标准,不另行核定在编人员经费和公用经费,从而建立充分体现多劳质优者多得、少劳质低者少得的动态补助机制。对于公立医院承担的公共卫生任务补助,将通过以事定费、购买服务的方式,结合公共卫生项目完成的数量、质量、绩效评价结果等因素核定补助。医管委要研究制订公立医院财政资金分配方案,细化以事定费、购买服务的核算指标体系,发挥财政补助在促进公立医院落实绩效考核评价指标中的指挥棒作用,推动建立以事定费、与绩效挂钩、调动积极性、维护公益性、保障医院可持续发展的财政补偿机制。第三,增加财政预算专项,逐步化解公立医院债务。第三,增加财政预算专项,逐步化解公立医院债务。根据国家相关要求,公立医院历史债务应全部由财政买单。虽然近几年,政府已专项安排国债资金逐步化解公立医院债务,但力度不够,效果不明显,公立医院的债务负担总体仍然很重,直接影响到公立医院综合改革和长远发展。因此,从政府角度,要明确政府责任,有计划、有安排地逐步落实,让公立医院轻装上阵。第四,建第四,建立医保兜底机制,减轻公立医院财务负担。立医保兜底机制,减轻公立医院财务负担。在政府财力允许的情况下,逐步建立起医保兜底机制,保证公立医院收入及时足额到位,缓解财务压力。((3 3)加大改革力度,推进薪酬制度落地生根)加大改革力度,推进薪酬制度落地生根一是优化公立医院薪酬结构。一是优化公立医院薪酬结构。根据公立医院的功能定位和医、护、技、药、管等不同岗位职责要求,合理确定公立医院薪酬结构,注重医务人员短期激励与长期激励相结合。完善岗位绩效工资制,针对不同人员可实行目标年薪制、协议工资制、项目激励制等多种模式。针对高层次人才可试行协议工资制和项目激励制。二是合理二是合理确定公立医院薪酬水平。确定公立医院薪酬水平。按照“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平,允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的要求,在现有水平基础上合理确定公立医院薪酬水平和绩效工资总量。对高层次人才聚集、公益目标任务繁重,承担科研、教学任务以及需要重点发展的公立医院或绩效考核评价结果优秀的公立医院,适当提高薪酬水平。建立动态调整机制,稳步提高医务人员薪酬水平,调动医务人员积极性。三是试行三是试行 15 / 20院长和总会计师绩效工资目标年薪制。院长和总会计师绩效工资目标年薪制。制定管理办法,加大激励约束,强化目标管理,建立问责机制。院长和总会计师年薪由政府承担。四是健全以公益性为导向的考核评价机制。四是健全以公益性为导向的考核评价机制。公管委要制定科学的公立医院考核评价指标体系,综合考虑职责履行、工作量、服务质量、费用控制、运行绩效、成本控制、医保政策执行情况等因素,定期组织考核,考核结果与医院薪酬总量挂钩。对考核不合格的医院,要适当降低薪酬水平。五是统筹医疗服务模式改革薪酬配套政五是统筹医疗服务模式改革薪酬配套政策。策。统筹公立医院与基层医疗机构之间的收入分配关系,积极探索制订医联体建设、家庭医生签约服务、医师多点执业等情况下的薪酬办法,充分体现医务人员的劳动价值。同时对非医院运营原因造成增核绩效工资无法发放到位的,由财政给予适当补助。2.2.完善补偿政策,破除以药补医,强化收入保障完善补偿政策,破除以药补医,强化收入保障((1 1)动态调整医疗服务价格,合理增加医疗服务收入)动态调整医疗服务价格,合理增加医疗服务收入在全面清查不合理的医疗服务价格并予以调整的基础上,建立健全医疗服务价格动态调整机制,完善医疗服务价格动态管理考核方案,积极探索公立医院的动态管理考核工作。针对医改推进过程中出现的价费矛盾,市物价部门要做好向上争取政策,向下自我完善工作,合理增加医疗服务收入,提高调整医疗服务收入占比,争取在 2018 年达到 30%。((2 2)科学测定财政补贴基数,合理弥补医院收入缺口)科学测定财政补贴基数,合理弥补医院收入缺口实行药品零差价政策,公立医院收入从药品加成收入、医疗服务收费和政府补助三个渠道变为医疗服务收费和政府补助两个渠道,收入结构发生了变化,收入补偿也应相应跟上。但公立医院总体上不允许增加患者负担的公益性特征,决定了通过调整医疗服务价格来进行补偿的刚性约束。因此,必须科学测定财政补贴基数,才能尽量弥补医院收入缺口,保持公立医院收入来源的稳定。但根据目前我市的财力状况,完全依靠财政补贴来弥补医院收入缺口,这种方式也是不现实的。所以,必须寻求新的方法和路径。而从目前实际情况来看,唯有从药品采购上做文章。通过药品采购时的二次议价,将议价后的价格差额作为取消药品加成后的收入缺口补贴,以缓解公立医院的财务压力。当然,这种做法一定程度上也存在着制度上的风险性,必须谨慎实行。3.3.优化资源配置,完善服务体系,强化三医联动优化资源配置,完善服务体系,强化三医联动((1 1)加快推进医联体建设和家庭医生签约服务,完善分级疹疗)加快推进医联体建设和家庭医生签约服务,完善分级疹疗制度制度首先,在城市组建紧密型医联体。利用一院、二院的综合实力,把“市一院与钟楼区” 、 “市二院与天宁区” , 所有基层医疗机构逐步与相应医院组建紧密型医联体;其次,考虑到溧阳市、金坛区和 16 / 20武进区的相对独立性,建议整合县级公立医院和乡镇卫生院,组建成立统一法人的医疗集团;第三,对于市中医院、市三院、市肿瘤医院、市妇幼保健院和市儿童医院等专科医院可以建立跨区域专科联盟,提升重大疾病救治能力。第四,统筹推进消毒供应、影像、检验、病理五大中心建设,减少重复检验检查,提高使用效率。同时,研究制定医联体建设的医保支付、价格收费、财政支持、收入分配、药品供应等配套政策,为医联体发展保驾护航。一是落实价格收费政策,使公立医院和基层医疗卫生机构都有积极性。二是充分发挥医保引导作用。学习深圳市“总额管理、结余留用”的医保基金管理方式改革经验,明确结余部分奖励给医疗集团;在医疗集团或紧密型医联体内建立基层门诊补助制度,引导医院主动向基层医疗机构分流门诊患者。三是设立人才队伍建设引导资金。设立基层人才引导资金,鼓励取得国家认可的住院医师或全科医师规范化培训合格证的毕业生到基层医疗机构工作,并给予一次性补助。四是不断完善基本药物制度,增加基层慢性病常用药品配置。对于高血压、糖尿病等慢病,实行医联体内上下级医疗机构之间药品的通用,必要时可适当开具“长处方” 。五是改革人事薪酬制度,建立科学合理的考核指标体系。落实以公益性为核心的运营管理目标,将基层医疗机构的诊疗量占比、双向转诊比例、居民健康改善等列为重要考核指标,考核结果向社会公开,与财政补助和院长奖惩挂钩。六是加大财政保障力度,尤其是对于五大中心建设,应确保补助经费。按照“便民、利民、惠民”的原则,统筹设计全市家庭医生签约服务政策体系,明确辖市、区推进家庭医生签约服务的主体责任;建立健全签约服务收付费机制,明确基本公卫服务包、基本医疗服务包的基本内容,确定个性化服务包有关要求,合理确定医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费的分担比例。((2 2)积极推行)积极推行““两票制两票制”” ,规范药品流通,规范药品流通根据国家和江苏省要求在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的规定,积极推行“两票制” 。公立医院药品采购不再向流通企业招标,直接面向生产企业,让生产企业与流通企业的责任“连带”起来,并实行统一配送。这一做法有利于有效遏制“过票”行为,规范药品流通,充分调动医院参与挤压药价,节约开支。同时,因压价而节约的费用应明确由公立医院自行支配使用,作为收入补偿,可用于医院的薪酬分配或化解债务。((3 3)深化医保支付方式改革)深化医保支付方式改革应充分发挥基本医保的基础性作用,强化医保基金收支预算,逐步将以总额预算控制付费为主改为按病种付费为主的多元复合式 17 / 20医保支付方式。加大门诊付费方式改革,推进门诊按人头付费,按项目付费占比明显下降。对于住院付费,在优化现有付费方式的同时,逐步建立起总额预算下的按疾病分组付费(DRGs) ;对于门诊付费,应积极推进以家庭医生签约为基础的按人头付费,建立起普通门诊统筹、门诊慢性病补助、一般诊疗费、家庭医生签约服务费等费用打包按人头付费机制。同时降低医保的“起付线” 。((4 4)加快推进临床路径管理)加快推进临床路径管理应综合考虑医疗服务质量安全、基本医疗需求等因素制定临床应综合考虑医疗服务质量安全、基本医疗需求等因素制定临床路径,加快推进临床路径管理。路径,加快推进临床路径管理。加快建立各类医疗保险经办机构和定点医疗机构之间公开、平等的谈判协商机制和风险分担机制。充分发挥各类医疗保险对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用,有效控制医疗成本,逐步将医保对医疗机构服务监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。利用商业健康保险公司的专业知识,发挥其第三方购买者的作用,帮助缓解医患信息不对称和医患矛盾问题。 4.4.科学制定考评内容,完善考评体系,强化结果运用科学制定考评内容,完善考评体系,强化结果运用目前,我市已经对 8 家公立医院签订了相关绩效考核评价目标责任书,从医疗管理、运行管理、持续发展、社会满意、政府指令性任务、其他工作等六个方面设置 22 项考核指标,考核结果与公立医院补助资金挂钩。但是,对于该考评体系,一则结合医院实际情况不够;二则绩效考核内容有待进一步完善;三则考核结果运用有偏差。因此,必须建立健全绩效考核指标体系,围绕办院方向、社会效益、医疗服务、经济管理、人才培养培训、可持续发展等方面,突出岗位职责履行、工作量、服务质量、行为规范、医疗质量安全、医疗费用控制、医德医风和患者满意度等指标。将考核结果与医务人员岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩。对于考核结果不能仅停留在给医院“粮票”增核绩效工资这一层面,而应和院长考评结合起来,并要落到实处。5.5. 创新服务模式,健全制度体系,强化内部运行机制创新服务模式,健全制度体系,强化内部运行机制((1 1)建立以患者利益为中心的医疗服务模式)建立以患者利益为中心的医疗服务模式“以患者为中心”就是要紧紧围绕满足患者需要,加强质量管质量管理理,简化工作流程,方便病人,提供优质的技术和心理服务,严格控制医疗服务成本,尽最大限度减轻病人和社会负扣,让病人满意、社会满意。((2 2)建立以工作业绩考核为基础的薪酬体系)建立以工作业绩考核为基础的薪酬体系扩大医院收入分配自主权,加强薪酬管理。建立适应医疗行业特点的薪酬制度,着力体现医务人员技术劳务价值。公立医院在核定的薪酬总量内进行自主分配,体现岗位差异,兼顾学科平衡,做 18 / 20到多劳多得、优绩优酬。按照有关规定,医院可以探索实行目标年薪制和协议薪酬。将政府和管理部门对医院的绩效考核落实到科室和医务人员,对不同岗位、不同职级医务人员实行分类考核。通过科学的绩效考核自主进行收入分配,做到多劳多得、优绩优酬,重点向临床一线、业务骨干、关键岗位以及支援基层和有突出贡献的人员倾斜,合理拉开收入差距。 ((3 3)建立以岗位管理为特征的人事管理制度)建立以岗位管理为特征的人事管理制度取消公立医院的编制是未来公立医院发展的必然趋势,但在现有情况下,还应合理核定公立医院编制总量,创新公立医院机构编制管理方式,逐步实行编制备案制,建立动态调整机制。在岗位设置、收入分配、职称评定、管理使用等方面,对编制内外人员待遇统筹考虑,按照国家规定推进养老保险制度改革。实行聘用制度和岗位管理岗位管理制度,人员由身份管理向岗位管理转变,定编定岗不固定人员,形成能进能出、能上能下的灵活用人机制。落实公立医院用人自主权,对医院紧缺、高层次人才,可按规定由医院采取考察的方式予以招聘,结果公开。建立健全人员聘用管理、岗位管理、职称管理、执业医师管理、护理人员管理、收入分配管理等制度。落实三级医院总会计师制度,加强财会人员队伍建设。总会计师由市卫计委统一任命或聘任、统一发放年薪。总会计师进入医院领导班子,参与医院重大问题的决策,直接对医院主要负责人负责。三级公立医院上报年度部门预算、决算及相关财务报表时须经总会计师签字。总会计师通过公开公平方式选拔,具体任职资格要求按照《总会计师条例》等法律法规有关规定执行。((4 4)建立以财务监督为主导的内部监督管理机制)建立以财务监督为主导的内部监督管理机制制定医院内部控制监督管理监督管理制度。进一步加强医院财务管理制度化、规范化,使医院财务体系得以有效运行,以确保医院资产完整及会计信息的真实性、准确性, (5)建立以全面预算为核心的预算管理制度建立以全面预算为核心的预算管理制度公立医院应建立健全预算编制、审批、执行、监控、调整、决算、分析和考核等制度,强化内部预算管理。医院所有收支应当全部纳入部门预算统一管理。具体可以采取“自上而下”和“自上而下”相结合的方法,依据医院发展和业务需要,合理编制年度财政收支预算和医院内部收支预算。严格遵循“先预算,后支出”的原则,加强对预算执行的管理,细化内部预算目标任务分解,实现增收节支的目的。(6)建立以成本控制为核心的经济核算制度建立以成本控制为核心的经济核算制度公立医院要建立健全成本控制考核制度,加强成本管理成本管理,有效防止资源浪费。逐步实行医院全成本核算,以全面反映医院经济运 19 / 20行状况。要以科室、诊次、床日为核算对象,结合医保支付方式改革和临床路径的建立开展按项目、按病种核算成本,逐步完善本单位成本定额和成本费用开支标准,作为下一年度预算和成本管理的依据。同时,要将成本定额指导水平作为医保支付的重要参考,条件成熟的地区要积极推动按病种成本付费。 6.6.创新经营模式,引入市场机制,加大化债力度创新经营模式,引入市场机制,加大化债力度((1 1)创新经营模式,扩大融资渠道)创新经营模式,扩大融资渠道当前,我国医疗卫生事业的发展已经进入一个新的阶段,对于公立医院而言,由于为了体现公益性的性质,而意味着医院的运营资金需要由政府百分之百的投入,这是一种概念上的误区。公益性表面上是不以盈利为目的,深层次则是在保障人民基本医疗健康基础上,解决“看得上病,看得起病”的问题。因此,公立医院完全可以解放思想,走经营创新之路,包括以技术、资源共享为纽带,组建资源联合体或集团,通过优势互补,相互补充,或者组建资源联合体或集团,通过优势互补,相互补充,或者““公办托公办托管,购买服务管,购买服务”” 、融资租赁等,实现资金来源的多元化。、融资租赁等,实现资金来源的多元化。((2 2)吸纳社会资本,加大化债力度)吸纳社会资本,加大化债力度新医改已经提出医疗市场要打造政府主导、多元化投入体系,这为社会资本投入公立非营利性医院提供了政策支持。因此,对于债务负担较大、或发展较慢的医院试点PPP模式1。具体又包括两种模式:第一种PPP-ROT(重构Restructure、运营Operate、转移Transfer)模式,即重构医院的法人治理机构,组建医院理事会,负责医院的经营管理决策与重大事项审批,并由第三方进行监管。社会资本投入医院,主要用于日常经营,其投入不能成为医院资产股权。作为回报,投资方获得医院的经营权、供应链的采购权和适当的运营管理费。PPP-ROT模式不改变公立医院的性质,医院仍是公有事业单位。合作期满后,社会投资方退出公立医院,把医院移交给政府管理。PP P-ROT模式能够有效地利用社会资金参与医疗事业的建设与发展,且其监管机制与退出机制基本能保证医院的性质不会被改变。第二种PPP-TBT(Transfer-Build-Transfer,转移—建设—转移)模式,是一种BOT(Build-Operate-Transfer,建设—经营—转移)和TOT(Transfer-Operate-Transfer,转移—经营—转移)相结合而以BOT为主的融资模式。这种模式,适合医院新建项目时缺乏资金,或者并不打算自己投入。首先可以依据TOT模式将已有项目的经营权进行转让,一次性获得资金。同时运用BOT模式,医院与社会资本合作建设新项目。该种融资模式对医院主要有以下两方面的作用:首先,可以盘活现有效率低下的资源,实现资源价值最1所谓 PPP,是指公共部门与私人部门联合投入资金或资产,通过共同操控权力、共同承担风险、共同分享利益的方式,为公众提供更好的服务。 20 / 20大化;其次,医院从中获得的资金可投入新的项目,无须动用原有资金,同时取得BOT模式中新项目的部分经营权,并保障了后续资金的持续投入。除上述PPP模式外,在公管委领导下,专门成立公立医院的融资平台,用于满足公立医院改革和发展的资金需求,特别是用于化解长期无法解决的债务,也不失为一种选择。((3 3)拓展外部合作,积极寻求发展共赢)拓展外部合作,积极寻求发展共赢对于一些非关键性业务,可以外包给具有独立资质的专业性企业进行经营。医院可以把有限的资源集中在价值链中最核心部分,进而提升自身的核心竞争力。从目前的状况来讲,公立医院的药品、耗材和服务的购买成本,非核心业务上的用人成本等均高于营利性的社会专业公司。因此非核心业务外包,从成本绩效的角度讲,可以间接达到融资和提升核心竞争力的效果。目前,常州部分医院的后勤服务、物流支持外包已属常态,因此,可以更进一步,将检验科、病理科、信息科等进行外包,进一步集中自身的优势资源,去承担疑难杂症的诊疗、医院人才培养、重点学科建设、重大医学科技攻坚等任务。
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