血站再次执业登记申请书

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1、血站再次执业登记申请书申请单位名称：（盖章）法人代表或负责人：（签字）登记号（单位机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日湖北省卫生和计划生育委员会制血站基本情况机构名称：卫生机构分类代码：设置时间：批准机关：批准时间：主管部门：机构性质：法人代表：联系电话：固定：移动：通讯地址：邮政编码：传真号码：电子信箱：原《血站执业许可证》登记情况发证机关：业务范围：登记号码：有效期限：至人员结构情况项目单位数量（现状）编委批准编制人数人人员情况现有职工总人数人离退休人数人在职行政管理人员数人在职工人数人临时工（编外人员）数人卫生技术人员

2、数人卫生技术人员占职工总数比例%其他专业技术人员数人取得执业上岗证职工人数人卫技专业结构临床医学专业人预防医学专业人护理专业人检验专业人其他人卫技职称结构高级人中级人初级人无职称人卫技学历结构研究生人大学本科人大学专科人中专人无学历人卫技年龄结构55岁以上人45—54岁人35—44岁人25—34岁人25岁以下人站领导情况领导正职领导副职123从事采供血工作年限专业技术职称学历有无参加省级以上专业培训检验质控科负责人情况检验科质控科从事检验工作年限专业技术职称学历有无参加省级以上专业培训建筑设施情况项目单位数量（现状）占地总面积M2房屋建筑面积建筑总

3、面积M2其中：行政用房面积M2业务用房面积M2生活用房面积M2业务用房建筑面积业务用房面积M2其中：血源登记M2献血者接待M2体检M2采血M2成分M2检验M2质控M2储血、发血M2消毒供应M2其他M2污物处理设施污水处理设施有/无污物处理设施有/无一次性医用品消毒毁形设施有/无供电消防安全设施双路供电设施有/无应急发电设施有/无消防设施有/无紧急疏散通道与标志有/无主要仪器设备情况名称（型号）数量名称（型号）数量贮血专用冰箱（4℃）高压蒸气灭菌器低温冰箱（-20℃以下）大容量低温离心机恒温水浴箱分浆器体重秤血细胞分离机血压计试剂专用冰柜（箱）采血血

4、计量仪血凝仪热合机紫外线强度测定仪急救设备血小板保存箱必备药品微粒测定仪酶标仪离心机转速测定仪洗板机送血车恒温箱速冻冰箱振荡器工作间消毒设备离心机生化分析仪加样器紫外线分光光度计转动器细菌真培养仪酸度计热原仪分析天平血液辐照仪洁净工作台（间）电子天平毁形机温控器全自动酶联检测系统(套)采血车≤—80℃冰箱4℃冰箱血站管理系统软件(套)网络管理服务器(台)网络管理电脑(台)注：请按照实际情况填写，未列出的设备填写在空白栏内上一年度业务工作概况血液采集情况采集血液总数（U）采集全血数（U）采集成分血数（U）其中无偿献血量（U）血液供应情况临床用血总数（

5、U）临床用全血数（U）临床成分血数（U）其中制备成分用全血量（U）血液HIV-Ab检测情况检测标本总数（人次）检测合格数（人次）检测不合格数（人次）其中检测不合格情况（人次）ALTHBsAgHIV-AbHCV-Ab梅毒其他试剂使用情况试剂名称HBsAg抗-HIV抗-HCV梅毒ALT购进人份消耗人份库存人份生产厂家业务收支情况总收入（万元）：总支出（万元）：其中：财政拨款：其中：人员工资福利：业务收入：业务支出：申请登记注册事项、文件和单位主管部门意见申请登记注册事项机构名称：地址：法人代表或负责人：所有制形式：采血项目及采血范围：供血项目及供血范围

6、：注册资金：提交文件证件1、设置批准书　　□2、事业单位法人证书　　　　　　　　　　　　　　□3、专家组评审验收合格证明　　　　□4、验资证明　　　　　　　　　　　　　　　　　　□5、房屋产权或使用权证明　　　　　　　　　　□6、血站的规章制度　　　　　　　　　　　　□7、质量管理体系内审及管理评审报告□8、其他：单位主管部门签署意见年月日（公章）审查、主管领导、主管厅长核批专家小组审查意见签字：年月日省卫生计生委主管部门意见签字：年月日省卫生计生委主管主任核批签字：年月日核准登记事项执业许可证登记号：字[]第号卫生机构分类代码：□□□□□□□□□

7、□□□□□□□□□□□□□单位名称：地址：法定代表人所有制形式：（主要负责人）：注册资金：万元职工人数：占地面积：M2建筑面积：M2采血项目及采血范围：供血项目及供血范围：执业许可证期限：年月日至年月日