以非胸痛为首发表现的急性心肌梗死41例临床分析

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1、以非胸痛为首发表现的急性心肌梗死41例临床分析黄永跃1黄连军1宋迎婧2(1浙江省台州医院317000；2浙江省临海市中医院317000)【摘要】目的通过分析40例以消化道症状、胸闷、气短、晕厥、虚弱、脉弱等为首发表现的患者的临床表现、心电图、心肌酶、心超以及冠脉造影等资料的分析，探讨急性非典型心肌梗死早起诊断方法。方法和意义。方法通过回顾分析浙江省台州医院及临海市中医院2010年1月一2012年1月的41例门诊及住院患者以非胸痛表现的急性心肌梗死病人的临床分析，发现对于一些具有高度怀疑急性心梗临床表现的患者，可以通过心

2、电图、心肌酶、心超以及冠脉造影等多种检查方法协助诊断。结论急性心肌梗死临床表现复杂多变，非胸痛为首发表现的心梗患者极易误诊而延误早期治疗的最佳时间，临床应对有消化道症状、持续气短、晕厥、虚弱、脉弱等上述表现的患者加以重视，及早结合心电图、心肌酶、心超甚至冠脉造影等技术明确诊断。【关键词】非胸痛急性心肌梗死临床诊断【中图分类号】R541【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2013)21-0173-021资料和方法1.1一般资料：41例中男性30例，女性11例。年龄32-87岁，患者既往病史:冠心病16例，高血

3、压14例，肺心病2例，糖尿病4例，脑血管病2例，饮酒后2例，健康1例。1.2以非胸痛为首发症状：以恶心、呕吐、上腹部疼痛为主要表现者9例；以胸闷、气促或急性左心衰为主要表现者12例；以头晕、眩晕、晕厥为主要表现者5例；以饮酒后脉弱为主要表现者3例，以虚弱、乏力为主要表现者3例，以心律失常为主要表现者2例，休克3例，以牙痛为主要表现者2例，以左上肢麻木为首要表现者2例。1.3确诊方法：18导联心电图、心肌酶、肌钙蛋白动态观察，结合心超观察室壁运动情况，必要吋冠脉造影术显示冠脉通畅度。1.4开始误诊情况误诊消化性溃疡2例、

4、胆囊炎1例、急性胃炎1例、牙神经疼1例、心力衰竭6例、误诊脑梗死3例。2结果本组41例患者均经心电图检测:ST段抬高型心肌梗死19例，非ST段抬高型心肌梗死22例。梗死部位:前壁8例，前间壁7例，广泛前壁5例，高侧壁3例，下壁9例，高侧壁合并前壁4例，下壁合并右室、后壁3例，心内膜下心肌梗死2例。动态复查肌钙蛋白均进行性升高。41例均行心脏超声检查，21例患者心脏超声提示对应室壁运动减低。19例患者行冠脉造影提示对应冠脉均发生完全梗塞。3讨论根据典型胸痛，特征性的心电图改变以及实验室检查等诊断急性心肌梗死并非难事。但冇

5、相当一部分（文献报道为30%）临床症状及体征不典型，临床症状多样性，特别容易造成误诊、漏诊。临床上常见的表现有上腹痛、腹胀、恶心、呕吐等消化道反应，多见于下壁心梗，与迷走神经受坏死心肌刺激有关。另外，心肌梗死吋心排血量减少，引起胃肠道粘膜应激性缺血损伤，致胃肠道急性糜烂和溃疡,诱发急性腹痛。因此，对于突发的与饮食关系不大的消化道症状者，应想到不典型AMI。急性心肌梗死常出现的并发症为心力衰竭、心律失常、心源性休克及碎死等。患者以这些并发症之一为突出或首发表现吋应提高警惕，心律失常见于75%〜95%的病人，多发生在起病1

6、〜2周内，而以24h内最多见，心律失常是急性心梗早期死亡的重要原因之一，以室性心律失常最多，尤苏是室性期前收缩，成对出现或呈短阵室速，多源性或“RonT”，常为心室颤动先兆。特别是持续性室速，这常是广泛前壁心肌梗死形成室壁瘤、心室瘢痕、心功能不全所致，也是心脏性猝死的根源之一。窦性心动过缓、窦房阻滞、房室传导阻滞，多伴发于急性下壁心肌梗死。急性心肌梗死合并急性病态窦房结综合征常见原因是右冠状动脉病变。休克主要是心源性休克，为心肌广泛坏死(40%以上)后,心排血量急剧下降的结果，预后差。低血压状态常因迷走神经张力过高或低

7、血容量或右室梗死等因素所致，为良性的可逆过程。心力衰竭：主要是急性左心衰的临床表现，随后可发生右心衰。右心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰竭，伴血压下降。老年人常有脑供血不足，急性心肌梗死后,脑供血进一步下降而出现头晕、倦怠、表情淡漠、晕厥、肢体瘫痪、抽搐其至&迷等神经系统症状,患者常无胸痛而误诊为脑血管疾病。因此对临床表现为脑血管病的冠心病高危患者，常规心电图检查尤为重要。本例通过对41例非胸痛为首发表现的急性心肌梗塞患者的冋顾性分析，结合各种临床特征并动态观察心电图、心肌酶谱、心超、冠脉造影等的变化，奋助于提高急诊

8、医生对不典型急性心肌死的识别能力。做出以非胸痛为首发表现的不典型急性心肌梗死的早期诊断，降低患者的死亡率、改善预后。参考文献[1】中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南[」].中华心血管病杂志，2001，29:710-725.[2】赵为涛，王娴.老年急性心肌梗死的临床