类风湿关节炎的规范化治疗课件

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1、类风湿关节炎的规范化治疗RA治疗中的问题√误诊误治多√认识上的偏差（非专科）“不治之症”“治愈”事实RA可以完全缓解前题规范化治疗规范化治疗的依据是什么？图例依据类风湿性关节炎的发病机理依据依据CourseofRheumatoldArthritis:SchematicRepresentation依据规范化治疗的循证依据临床缓解率(%)Prevoo(1996Jantti(2000)Eberhardt)(2004)Molenaar(2004)n—227n=102n=187n=187≥2year≥1year≥1year≥2year依据孙思邈《论痹》“凡治痹症，不明

2、其理，认毒烈诸药套药施之，虽舒缓一时，终从伤其肺，累其性命，乃医之罪也”如何规范化治疗？治疗原则1、早期治疗2、联合治疗3、方案个体化4、功能活动与患者教育早期治疗早期应用DMARDs的意义早期治疗早期应用DMARDS的临床研究--------------------------------------------------------------------------------------1、DMARDS早用6个月者的预后明显好于晚用者。--Emery等.1994—2001(lancet；JRheum；Br.J.Rheum)2、RA患者骨质破坏多再现在发病后第一

3、年，甚至﹤3个月。--Odell&Tan等(Arthritis&Rheum,Br.J.Rheum)--------------------------------------------------------------------------------------------早期治疗早期治疗联合用药DMARDS治疗的最新临床研究个体化方案个体化方案-RA治疗的关键√临床特点（多关节，血管炎）√实验室化验（抗体谱，HLA-DR）√用药史（不良反应，剂量等）√经济状况√依从性疗效好，不良反应少，依从性功能活动功能活动—不可忽视的治疗宣教对患者的宣教1、病情特点：慢性破坏关

4、节炎2、药物使用：一线及二线药的特点3、功能锻炼：强调关节功能锻炼4、门诊随诊：血象及肝功的复查RA患者的三阶段治疗第一阶段第二阶段第三阶段缓解症状控制病情巩固治疗RA患者的三阶段治疗第一阶段（缓解症状）一线药双氯芬酸蔡丁美酮洛素洛芬美洛昔康塞莱昔布吲哚美幸二线药1-2周内不用其它治疗外用药：辣椒碱软膏、芬必得乳膏关节腔注射：得宝松醋酸去炎松小剂量激素免疫净化第二阶段（控制病情）一线药减量缓释剂型二线药单用或联合治疗足疗程其它治疗功能活动外用药：激素植物药白勺总苷、青藤等第三阶段（巩固治疗）一线药最小有效剂量或停药二线药联合或单用其它治疗功能活动随诊糖皮质激素（激素）误区：

5、滥用不用STOP激素在RA治疗中作用的再认识----------------------------------------------------------------------------------------小剂量（≤7.5~10mg），尽早减量严格掌握适应症：（2）血管炎患者（3）“Bridge”作用（4）局部应用------------------------------------------------------------------------------------------Boers（Lancet，1999）；Emery（Lancet，19

6、97）治疗方案的正确选择√生物制剂√激素√免疫净化√干细胞移植√T细胞疫苗2002年ACR修订的RA治疗指南早期确定RA的诊断记录疾病活动指标评估预后患得教育3个月内开始DMARDS视情况选用NSAIDS可局部或口服小剂量激素治疗/体疗定期评估疾病活动性治疗好病情改善疗效差(>3个月)改变/增加DMARDs起用MTXMTX反应欠佳MTX联合联合其他生物制剂用药用药单剂单剂联合用药手术关节破坏多种DMARD治疗失败类风湿关节炎治疗的金字塔方案病人教育顽固性RA的治疗1、新型免疫及生物制剂2、免疫净化3、T细胞疫苗4、干细胞移植免疫吸附在RA的治疗作用-------------

7、------------------------------------------1、疗程：疗效显著，不良反应少2、适应症：正规治疗无效，免疫球蛋白明显增高，多种自身抗体阳性3、联合治疗：联合DMARD治疗近期疗效+远期效果--------------------------------------------------------D.Furst.A&R,1999J.Bertram,JRheum,1999B.Weissman,JRheum,2000联合用药DMARDs联合治疗方案(Littlejohm，Piet