剖宫产病历修改

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1、江西省余干南方医院姓名:章少兰年龄:31岁床号:9床科室:产科住院号:000030882012-07-21-12:00首次病程记录一、病例特点1.孕妇章少兰,女,31岁,已婚,务农,汉族,初中文化,家住余干县洪家咀乡塔前村,因“停经42周孕2产1阵发性腹痛数小时”于2012-07-21-12:00入院。2.自述平素体健,月经尚规则,3-5/28-30天。末次月经2011-9-28日,预产期2012年7月5日。停经40余天有早孕反应,持续1月余自行消失;孕5月余感胎动持续至今。孕期产检多次,无阴道出血,无头痛、头晕,无胸闷、气促等不适,无不良药物及射线接触史。今感阵发

2、性腹痛数小时,即到我院求诊,门诊拟“1.过期妊娠,2.孕42周孕2产1临产”收入院。3.体格检查:T37C、P:70次/分、R20次/分、BP110/70mmHg,心肺肝脾无异常,腹呈纵椭圆形隆起,肠鸣音正常,肛门、外生殖器无畸形,脊柱呈生理性弯曲,四肢活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。专科情况:腹纵椭圆形,宫高32cm,腹围98cm,胎头先露,未衔接,胎心音140次/分,音响律齐,可及规则宫缩,40秒/5-6分。骨盆内外测量无异常。。消毒内诊:宫颈管消失,宫口开大2CM,水囊未破,羊水不详,胎先露头,S-3。枕左前位。B超显示:1.单活胎晚孕2.脐绕颈一周.

3、3.羊水过少,实验室检查暂缺。二、拟诊讨论初步诊断:1过期妊娠2羊水过少3.孕42周孕2产1枕左前位临产.诊断依据:1:患者:女,停经42周、有早孕反应及感胎动,2.B超显示:单活胎晚孕,脐绕颈一周,羊水过少3:专科情况:腹纵椭圆形,宫高32cm,腹围98cm,胎头先露,未衔接,胎心音140次/分,音响律齐,可及规则宫缩,40秒/5-6分。骨盆内外测量无异常。。消毒内诊:宫颈管消失,宫口开大2CM,水囊未破,羊水不详,胎先露头,S-3。枕左前位。鉴别诊断:本病例诊断明确,无需鉴别三、诊疗计划诊疗计划:1.查:血、尿、大便常规、血型、肝功能等;2.向家属交待病情,行医

4、患沟通;3.严密观产程;4.请示上级医师。医师签名:2012-07-21-12:20何日和副主任医师查房何日和副主任医师查房:孕妇章少兰,女,31岁,已婚,因停经42周孕2产1阵发性腹痛数小时”而入院。查体:生命体征平稳,心肺肝脾无异常。腹纵椭圆形隆起,宫高32cm,腹围98cm,胎儿估计约3.0kg,胎心音140次/分,音响,律齐。胎先露未衔接。骨盆内外测量未见明显异常。宫缩40秒/5-6分。消毒内诊:宫颈管消失,宫口开张2CM,水囊未破,羊水未见,头先露,S-3。B超显示:1.单活胎晚孕2.脐绕颈一周.3.羊水过少。实验室检查未见明显异常。根据以上病史特点,目前

5、诊断:1.过期妊娠2.羊水过少..3孕42周孕2产1枕左前位临产。何日和副主任医师:同意目前诊断,如经阴道分娩易造成难产,胎儿缺氧,甚至胎儿窒息死亡、子宫破裂大出血、子宫切除等其他可能;考虑母儿相对安全,宜行剖宫产术。与家属谈话,告知手术风险及可能出现的异常情况。家属及孕妇同意手术。嘱做好术前准备、氨苄西林钠皮试,准备于术中新生儿断脐后给予吸氧及抗感染等对症治疗,产妇静滴用以预防术后感染药物;禁食;导尿。医师签名:6/6江西省余干南方医院姓名:章少兰年龄:31岁床号:9床科室:产科住院号:000030882012-07-21-14:25麻醉术前记录该患者章少兰,女,

6、31岁。因“停经42周孕2产1,阵发性腹疼痛数小时”而入院。查体:心肺正常,肝脾肋下未及,生命体征平稳,四肢活动自如,生理反射存在,病理反射未引出,腹隆起,脊柱呈生理性弯曲,一般情况好,属ASA一级病人。辅助检查详见化验单。因“1.过期妊娠2.羊水过少..3孕42周孕2产1枕左前位临产”立即拟行在连续硬膜外麻醉下行腹部纵切口腹膜内横切口剖宫产术。患者已禁食禁饮,预防恶心呕吐,做好术前准备,告知麻醉及手术风险,详见麻醉知情同意书,家属表示理解并签字。傅建雄2012-07-21-16:00术后记录该孕妇因“1.过期妊娠2.羊水过少..3孕42周孕2产1枕左前位临产.”于

7、2012-07-21-14:30在连续硬膜外麻醉下行子宫下段横切口剖宫产术,术中见羊水浊,约100ml,术者以枕左前位取出一女性活婴,阿氏评分8分,重.3.3kg;胎盘胎膜娩出完整,子宫收缩好。术中麻醉满意,血压平稳。手术经过顺利,术中出血约200ml,术后阴道内无残留血液。尿管通畅,尿清,约250ml.术毕母婴安返病房。嘱1.禁食,去枕平卧,腹部压沙袋6小时取下;2.给予宫缩剂以促进子宫收缩及氨苄西林钠、甲硝唑抗炎治疗;3.告知手术经过及术后可能出现以下情况:产妇产后出血、感染、尿潴留、肠粘连、肠梗阻等;新生儿可出现黄疸、吸入性肺炎等。家属及产妇表示理解。术后

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