承德市土源性线虫病监测点居民感染情况调查表

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1、表1承德市土源性线虫病监测点居民感染情况调查表监测点编号□□□□□□□□县（区）乡村个案号姓名性别年龄民族职业文化程度本年度服药情况虫卵检查结果联系电话蛔虫鞭虫钩虫蛲虫其它受精未受精王帅男4满1徐娜女4满李飞羽女4满池浩男4满高梓杰男4满魏萌男4满梁金龙男4满王心玲女4满包新杰女4满王焱男4满田子英飒男4满薛然男4满梁颖女4满魏恺男4满耿江宁男4满说明：①个案号：4位，1-3位为户号，第4位为成员号（1为户主）；②年龄：填周岁；③民族：填汉字简名如白族填“白”；④蛔虫、鞭虫、钩虫填写每片实际观察到的虫卵数（不乘24）

2、，受精和未受精蛔虫卵分别计数，未观察到填“0”；⑤蛲虫检查填“1”表示阳性，“0”表示阴性，“9”表示未检⑥其它：如观察到其它虫卵，均列出虫卵名称，未观察到则填“－”。⑦服药情况指本年度检查前服驱虫药情况，“1”表示服过，“0”表示未服过。检查人签字______________________负责人签字__________________检查日期□□□□年□□月□□日表1承德市土源性线虫病监测点居民感染情况调查表监测点编号□□□□□□□□县（区）乡村个案号姓名性别年龄民族职业文化程度本年度服药情况虫卵检查结果联系电话

3、蛔虫鞭虫钩虫蛲虫其它受精未受精1说明：①个案号：4位，1-3位为户号，第4位为成员号（1为户主）；②年龄：填周岁；③民族：填汉字简名如白族填“白”；④蛔虫、鞭虫、钩虫填写每片实际观察到的虫卵数（不乘24），受精和未受精蛔虫卵分别计数，未观察到填“0”；⑤蛲虫检查填“1”表示阳性，“0”表示阴性，“9”表示未检⑥其它：如观察到其它虫卵，均列出虫卵名称，未观察到则填“－”。⑦服药情况指本年度检查前服驱虫药情况，“1”表示服过，“0”表示未服过。检查人签字______________________负责人签字_______

4、___________检查日期□□□□年□□月□□日