手助的腹腔镜脾切除贲门周围血管离断术治疗肝硬变门静脉高压症

《手助的腹腔镜脾切除贲门周围血管离断术治疗肝硬变门静脉高压症》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、朱江帆陈江张华云章勇上海复旦大学附属金山医院微创外科屮心［摘要1目的探讨手助的腹腔镜脾切除+贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的方法。方法完成7例手助腹腔镜脾切除+贲门周围血管离断术。其中血吸虫性肝硬变3例,肝炎后肝硬变、门静脉高压症4例；3例伴胆囊结石者先行腹腔镜胆囊切除。结果2・5h完成手术，术中出血少。患者术后恢复顺利。结论手助腹腔镜脾切除+贲门周围血管离断术技术上是可行的。［关键词］腹腔镜术脾切除术断流术手助的食道静脉曲张出血是肝硬变门静脉高压症病人的主要死因。外科治疗的目的是采取各种措施阻止致命性的大出血。贲门周围血管阻断是治疗门静脉高压出血的手术

2、方式之一。随着腹腔镜技术的逐步成熟，其应用范围口益广泛。不少作者尝试了腹腔镜血管阻断(Devascularization)＞不切除脾脏治疗食管静脉曲张破裂出血。但由于巨脾的存在，门静脉血流量未能减少，脾功能亢进不能得到缓解。手助的腹腔镜手术(hand-assistedlaparoscopicsurgery,HALS)是近年兴起的一种新型腹腔镜手术方式。HALS技术的出现使术者的手可以直接接触拟切除的脏器，控制出血，触摸常规腹腔镜手术时难以察觉的微小病变，协助进行牵引和显巖，使高级腹腔镜手术难度大为降低。亦使腹腔镜巨脾切除成为可能。我们用美国Smith&Nep

3、hew公司的HandPort系统进行了手助腹腔镜脾切除+贲门周围血管离断术的尝试，报告如下。临床资料与方法一、临床资料从2001年5月-2004年1月，共完成手助腹腔镜脾切除+贲门周围血管离断术7例，其中男性3例，女性4例。年龄28岁-60岁。其中血吸虫性肝硬变3例，肝炎后肝硬变、门静脉高压症4例；3例同时伴胆囊结石。均有食管静脉曲张破裂出血史，血象检查均提示脾功能亢进。术前肝功能Child分级：A级3例，B级4例。所有患者脾脏明显肿大，B超检查最大长径均＞15cm0最大1例查体脾下极已平脐。3例伴胆囊结石者先行腹腔镜胆囊切除术。二、手术技术1.患者体位、套

4、管及手助装置位置：患者取右侧300斜位，头高300。于脐下缘穿刺建立气腹。置入300腹腔镜，探查腹腔，了解脾脏大小、有无副脾及其它病变。于左侧腋前线、肋缘下置入12mm套管，作为主操作套管，用于置入分离钳、双极电凝钳进行分离操作，以及置入内镜组织钉合器离断脾蒂血管。放出腹腔内气体，于右肋下做一6cm长横切口。置入HandPort底座，充气后使之与腹壁紧密固定。术者于左手手套上涂上润滑剂，将袖套套在左臂上。用袖套固定环固定后，将袖套翻转，套在底座上(图1)。腹腔内充气，再次建立气腹。2.操作步骤：脾周韧带的分离用双极电凝钳（美国Everest公司）或超声刀（美

5、国强生公司产品）。Everest双极电凝钳在夹持组织电凝后，可以推动把手，从其头端伸出切割刀，将电凝后的组织切断。同时，还可用其进行分离、推拨。在脾周围韧带游离中几乎不需置放钛夹。使用十分方便。在伸入腹腔的左手协助下，首先打开胃结肠韧带，向脾脏方向游离。分离脾结肠韧带,向后方打开脾后方的后腹膜。向上游离至脾膈韧带。从内侧游离胃脾韧帶，将胃底与脾脏完全游离。遇较粗大血管时，游离、并置钛夹后剪断。显露脾门，用手指将脾门血管与胰尾分离。从左肋下12mm套管中置入内镜组织钉合器（EndoGIAII,美国外科公司产品），安装60mm白色血管用钉仓。夹闭脾蒂血管，击发后

6、离断脾蒂（图2）。用钛夹夹闭脾蒂残端小出血点。准备一20cmX20cm塑料袋，用1一0肠线环绕袋口缝合一周。将其从12mm套管中置入腹腔。在左手的帮助下将脾脏置入袋中。收紧袋口缝线，将标本从手助切口取出腹腔。标本过大时将其拖出之手助切口处，部分剪碎后逐块収出。重新安装HandPort,建立气腹，检查有无出血及胃底、结肠损伤。冲洗腹腔，吸净腹腔渗血。脾切除后胃大弯侧已完成游离。经剑下穿刺孔置入吸引器管，将肝左外叶向上挑起,显露、打开肝胃韧带，自角切迹开始沿胃小弯向上游离。将胃向上翻起，游离胃后组织。将胃左血管游离，置双重钛夹后离断。进一步游离食管周围至下端7c

7、m。离断食管两侧迷走神经及周围血管。经左肋下穿刺孔置入一根橡皮引流管，在左手引导下放入左膈下。逐层缝合手助切口，皮内缝合法关闭切口。用创可贴粘闭两穿刺孔。（二）腹腔镜胆囊切除+手助腹腔镜脾切除术、贲门周围血管离断术患者先置于头高左侧斜位。术者站立于患者左侧，先行腹腔镜胆囊切除。右肋下穿刺孔位置与右腋前线穿刺孔平行，其I'可隔约6cmo行脾切除吋将此2切口相连切开，作为放置手助装置的切口（图3）。其他套管位置及手术过程同常规腹腔镜胆囊切除术。胆囊切除后患者体位变换成头高右侧斜位，术者站立于患者右侧。于脾下极偏内侧建立主操作孔。脾切除及断流过程同上述。脾脏切除后

8、，用左手将其拖至手助切口附近。因为脾脏较大，难以从手