常见症状的诊断与鉴别诊断(涂卫平)

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常见症状的诊断与鉴别诊断涂卫平教授讲稿第1章水肿（edema）•定义人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿（edema）。体腔内过多液体的积聚成为积水（Hydrops）。分类(classification)：n按水肿波及的范围分类：1、全身性水肿（localedem）2、局部性水肿（anasarca）n按水肿发生原因分类：1、心源性水肿2、肾源性水肿3、肝源性水肿4、营养不良性水肿5、其他原因导致的水肿水肿的发生机制：（1）毛细血管内外液体交换失衡（分布异常）1）毛细血管流体静压增高2）血浆胶体渗透压降低3）血管壁通透性增加4）淋巴回流受阻（2）体内外液体交换失衡（钠水潴留）1）肾小球滤过率下降2）肾小管对钠水的重吸收增多毛细血管内外液体交换示意图正常情况下肾小球的滤过功能与肾小管的重吸收功能是保持平衡的。若肾小管的功能不能与肾小球的滤过率保持平衡（球-管失平衡）时，导致钠水滞留和细胞外液量增多。球-管失平衡见于上图后三种情况1、心源性水肿：临床表现•首先出现于身体下垂部位，对称性、可凹陷性。•水肿逐渐向上蔓延至全身，可合并胸腔、心包腔积液。•伴紫绀、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，右心奔马律，肝肿大等。•见于右心衰竭及心包疾病。心源性水肿的发病机制•钠水滁留基本机制是肾排出减少，主要成因是肾小球滤过率减少和肾小管重吸收钠水增多。•毛细血管流体静压增高①心收缩力减弱致排血量减少，不能适应静脉回流；②静脉紧张度增高：心排血量减少通过颈动脉窦压力感受器反射地引起静脉壁紧张度升高，小静脉收缩使回心血量增加和静脉血管容量减少，从而导致静脉血压升高。因此用血管扩张药能使静脉血压下降和改善心力衰竭症状；③ 钠水滞留使血容量增多•血浆胶体渗透压下降病人血浆蛋白浓度偏低，但不明显，只个别病例较明显。可能与食欲不振、蛋白质摄入少、呕吐、肠粘膜淤血（吸收减少），以及少量蛋白质丢失于腹水及胸水有关，更重要的是钠水滞留引起的血浆稀释2、肾源性水肿临床表现•晨起眼睑或颜面部水肿，以后发展为全身。•水肿分布与体位关系不大。•伴血压高、蛋白尿、血尿及管型尿。肾源性水肿的发病机制•主要是由于尿中大量蛋白质丢失，引起低蛋白血症，血浆腔体渗透压降低，导致水肿。3、肝源性水肿临床表现•主要表现为腹水。•首先出现于踝部，逐渐向上蔓延，但一般无颜面及上肢水肿。•伴肝功能减退和门静脉高压症的其他表现，如肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大等。肝源性水肿的形成机制•肝静脉回流受阻和肝淋巴生成增多•门静脉高压和肠系膜淋巴生成增多•钠水滞留4、营养不良性水肿临床特点•常见于慢性消耗性疾病。•水肿发生前有体重减轻，常从足部开始逐渐向上蔓延。•血胆固醇、总蛋白、白蛋白均降低，24h尿肌酐/身高比值下降。5.其他水肿6.局部水肿•局部静脉回流受阻所致：例如肢体血栓形成致静脉炎。•局部淋巴回流受阻所致：例如丝虫病致象皮腿。•毛细血管通透性增加所致：例如局部炎症。水肿的问诊要点l水肿出现的时间及缓急。l开始出现的部位及蔓延情况。l水肿是否对称。l与体位变化、活动的关系。尿量有无变化。l有何伴随症状。l与月经、妊娠的关系。l既往有无心血管、肝炎、呼吸系统疾病史等。水肿体格检查l一般项目：脉搏、呼吸、血压、面容与表情、体位，有无皮疹、皮下出血、黄染、蜘蛛痣与肝掌等。l观察水肿程度、部位、指压后是否出现凹陷。l心、肺、腹体检，是否有积液。重要辅助检查 l血、尿常规，肝、肾功能，血脂，l甲状腺功能，l影像学检查，l自身抗体检查。第2章少尿与无尿•正常成人：24h尿量为1000-2000ml•少尿：24h尿量<400ml或每h尿量<17ml•无尿：24h尿量<100ml，12h完全无尿肾脏的基本功能•生成尿液、排泄代谢产物。机体在新陈代谢过程中产生多种废物，绝大部分废物通过肾小球血滤过、肾小管的分泌，随尿液排出体外。•维持体液平衡及体内酸碱平衡。肾脏通过肾小球的滤过，肾小管的重吸收及分泌功能，排出体内多余的水分，调节酸碱平衡，维持内环境的稳定。•内分泌功能。①分泌肾素、前列腺素、激肽。通过肾素—血管紧张素—醛固酮系统和激肽—缓激肽—前列腺素系统来调节血压。②促红细胞生成素。刺激骨髓造血。③活性VitD3。调节钙磷代谢。④许多内分泌激素降解场所——如胰岛素、胃肠激素等。当肾功能不全时这些激素T1/2明显延长，从而引起代谢紊乱。⑤肾外激素的靶器官。如甲状旁腺素、降钙素等。可影响及调节肾脏功能。尿液的生成尿液的生成少尿、无尿的病因•肾前性：肾血流量减少、肾小球滤过率降低–休克、大出血、重度失水、心功能不全、肾病综合征、烧伤等•肾性：肾实质病变所致肾小球和肾小管功能受损。–急性肾炎、急进性肾炎、急性肾小管坏死等•肾后性：尿路梗阻–结石、血凝块、前列腺肥大、肿瘤压迫等发病机制肾血管收缩、血管内皮肿胀肾血流量减少、血流阻力增大肾缺血↓肾小管阻塞肾小囊内压升高肾小球滤过率减少少尿或无尿少尿与无尿时的代谢紊乱1.氮质血症：是指血中尿素、尿酸和肌酐的增多。 BUN：常用作氮质血症的指标，其正常平均值为3.57-7.14mmol/l，但它并非反映肾功能的灵敏指标。临床表现：呕吐、腹泻甚至昏迷。3.水中毒产生机制：•肾排水减少；•血管升压素分泌增多；•体内分解代谢加强内生水增多水储留；•治疗不当：如输入葡萄糖溶液过多4.高钾血症少尿与无尿的问诊要点1.开始出现少尿的时间。2.少尿程度即具体尿量，以24h尿量为准。3.有无引起少尿的病因。4.过去和现在是否有泌尿系统疾病。5.少尿伴随何种症状。第3章血尿定义•尿液离心沉淀后，显微镜镜检每高倍视野大于3个红细胞称为镜下血尿。•1L尿含有1ml血表现为肉眼血尿。•阴道或直肠血污染、某些药物或食物所致红色尿为假性血尿。•尿呈均匀红色或酱油色、无沉淀、镜检无红细胞或偶有红细胞血红蛋白尿。常见病因•泌尿系疾病：如肾炎、结石、结核、肿瘤、畸形、损伤等。•尿路邻近器官的病变：前列腺炎、阑尾炎等•全身性疾病：如血液病、心血管疾病等。•药物因素：如服用磺胺药、抗凝剂等。•运动后血尿。血尿的诊断及鉴别诊断1、假性血尿的排除–污染性血尿：妇女经血或痔疮出血污染了尿标本–服用或注射某些药物（利福平、大仑丁、酚噻嗪等）也可使尿液呈红色，但查尿无RBC以资鉴别。–血红蛋白尿、血卟啉及铅中毒也可使尿色发红。2、确定是否为泌尿系统疾病造成的血尿–排除出血性疾病和泌尿系统邻近器官的损害所致出血3、在泌尿系统范围内对血尿来源定位–如果第一杯尿液有红细胞则为前尿道病变；如仅有第三杯尿液异常则为后尿道、膀胱颈部、膀胱三角病变或者前列腺病变。如果3杯尿液都有相同程度的血尿则考虑为上尿路病变–注意血凝块若有常提示非肾小球性疾病，大而厚的见于膀胱出血，小的条形血块见于上尿路出血。4、定位后进一步进行血尿病因分析–常见以血尿为主的肾脏疾病：IgA肾病轻者仅呈镜下血尿也可呈中/大量血尿。薄基底膜肾病反复发作性肉眼血尿或持续镜下血尿。肾结石多呈非肾性血尿。–泌尿系肿瘤反复发作性及无痛性血尿。 –以血尿为主的肾血管性疾病：肾动脉狭窄。胡桃夹现象多见于儿童及青少年瘦长体型，病因为肠系膜上动脉压迫左肾静脉。重要辅助检查l尿常规、尿蛋白定量、尿三杯试验。l尿红细胞形态和容积分布曲线检查。l尿细菌学检查。lB超、X线、CT、彩色多普勒。尿液分析•试纸法•显微镜检：检查有无管型、细胞、结晶、沉淀等•尿三杯试验：第一杯含血：提示血液来自前尿道第三杯(终末)含血：提示血液来自膀胱颈和三角区或后尿道全程血尿：膀胱或膀胱以上•尿红细胞相差显微镜/尿红细胞容积分布曲线鉴别肾小球源性和非肾性血尿。如果出现红细胞大小不等、形态各异、体积缩小、血红蛋白丢失即为异常形态红细胞。当异常红细胞计数﹥80%或者芽胞状红细胞﹥5%即可诊断为肾小球性血尿。如尿中红细胞大小正常，形态均一，无血红蛋白丢失现象则为正常形态血尿，称为非肾性血尿。常见于泌尿系统结石/多囊性肾病肾癌膀胱癌及急性下尿路感染等。•影像学检查•腹部平片:腹痛伴血尿的首选检查，可观察非尿酸结石和钙化灶，并初步观察肾脏大小•其它影像学检查：排泄性尿路造影、逆行尿路造影、肾动静脉造影、CT等。•其它检查•超声、膀胱镜检、肾活检问诊要点l血尿性状及出现的方式l有无腰痛、尿频、尿急、尿急或水肿、高血压、关节痛等l既往有无结石、肾炎、耳聋等病史l近期有无感染史l有无家族肾脏病史，如薄基底膜肾病血尿的常见疾病及处理1、肾小球肾炎1）尿红细胞形态检查以变形红细胞为主。2）可伴有蛋白尿、水肿、高血压、肾功能减退。3）可出现皮肤紫癜、关节痛、颜面红斑等。2、尿路结石1）突发腰部剧烈疼痛，间歇性绞痛，伴有恶心、呕吐、大汗淋漓等2）肾区叩痛和或输尿管点压痛3）B超可见结石。–解痉、抗感染、补液等对症支持处理3、尿路感染1）多见于已婚女性2）有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状3）反复发作，尿沉渣可见白细胞，尿细菌培养阳性。 –积极抗感染治疗。4、肾结核1）明显的尿路刺激症状2）伴有低热、腰痛和贫血等3）肾外结核病灶4）静脉肾盂造影可见肾实质虫蚀样改变–积极抗痨治疗。第4章关节痛•关节痛多见于四肢关节，分为：急性关节痛：起病较急，常伴红、肿、痛等急性炎症表现慢性关节痛：起病缓慢，常伴有关节畸形、不同程度的关节功能障碍关节痛的常见病因急性关节痛:急性感染性关节炎、风湿性关节炎、痛风性关节炎、过敏性紫癜、创伤性滑膜炎、莱姆关节炎、反应性关节炎慢性关节痛：类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、结核性关节炎、骨性关节炎、血友病性关节病、大骨节病、肩周炎、结核过敏性关节炎、强直性脊柱炎关节痛的诊断思路（一）根据发病时间推测1.推测疾病:如为急性起病，短期内出现红、肿、热、痛、功能障碍等临床表现，应考虑以下疾病：•急性单关节炎感染性关节炎、痛风性关节炎、莱姆关节炎、创伤性关节炎、反应性关节炎等•急性多关节炎过敏性紫癜、急性风湿性关节炎等2.病程迁延：如反复出现疼痛，逐渐出现关节畸形、功能障碍，则高度怀疑下述疾患：•慢性单关节病变如结核性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎、肩周炎、血友病性关节病等•多关节病变慢性如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、大骨节病、结核过敏性关节炎等（二）根据累及关节大小推测•累及髋、膝、肘、肩等大关节应考虑–急性感染性关节炎、风湿性关节炎、过敏性紫癜、莱姆关节炎、结核性关节炎、血友病性关节炎、肩周炎、创伤性滑膜炎、强直性脊柱炎•主要累及掌指、跖趾等小关节应考虑–类风湿关节炎、痛风性关节炎•大小关节均受累应考虑–系统性红斑狼疮、大骨节病、反应性关节炎、骨性关节炎、结核过敏性关节炎关节痛的诊断思路（三）根据关节X线有无骨质破坏关节痛的诊断思路（四）根据发病年龄关节痛的诊断思路（五）根据性别 女性首先考虑»类风湿关节炎»系统性红斑狼疮»肩周炎男性首先考虑»血友病性关节炎»大骨节病»强直性脊柱炎»过敏性紫癜问诊要点•发病年龄和性别•关节痛出现的时间•关节痛的诱因•疼痛部位•疼痛出现的缓急程度及性质•加重与缓解的因素•伴随症状•职业及居住环境•慢性病史及用药史辅助检查•血常规、尿常规、血生化检查:评估造血系统和肝肾情况•C反应蛋白、免疫球蛋白、补体：初步判定关节痛与自身免疫是否有关•受累关节X线或CT检查：明确是否存在骨质破坏•特殊检查：RF、ANA、HLAB-27、ASO、结核相关检查、出凝血相关检查、血尿酸、血冷沉淀球蛋白、莱姆病特异性IgM、IgG检查、关节腔穿刺术关节腔穿刺术•目的：明确关节积液性质并进行致病微生物培养。1.如关节腔穿刺液呈脓性，含大量白细胞、脓细胞、革兰阳性球菌——提示感染性关节炎2.如关节液白细胞内有尿酸盐结晶——提示痛风性关节炎3.如关节液可检见BorreliaBurgdorferi螺旋体——可诊断莱姆病关节腔穿刺术4.如关节液含大量红、白细胞，脂肪，纤维素，结合外伤史¡ª¡ª提示损伤性滑膜炎5.如关节液外观清亮或混浊，白细胞计数增高，以多核细胞为主，细菌学阴性，滑膜检查为非特异性滑膜炎¡ª¡ª提示反应性关节炎6.如关节积液为脓性，结核杆菌培养阳性¡ª¡ª提示结核性关节炎7.如关节积液呈血性且合并凝血因子缺乏¡ª¡ª提示血友病性关节炎8.如关节滑液增多，白细胞明显增多且以中性粒细胞为主，黏度差，含葡萄糖量低且RF阳性¡ª¡ª提示类风湿性关节炎关节痛的常见疾病举例1.风湿性关节炎:•起病急，常为溶血性链球菌感染后。•以膝、踝、肩和髋关节多见。•病变关节出现红肿热痛，呈游走性、对称性、复发性，肿胀时间短消失快(1-6周)，不留下关节僵直和畸形改变（舔过关节、咬住心脏）。2.痛风 •诱因：饮酒、劳累、高嘌呤饮食•急起关节剧痛，局部皮肤红肿灼热。患者常于夜间痛醒。•以第一跖趾关节，拇趾关节多见。•病变有自限性，但经常复发。晚期可出现关节畸形，皮肤破溃，常有白色乳酪状分泌物流出。痛风的典型改变关节痛的处理鉴于原发疾病不同，治疗不尽相同1.一般治疗：急性期注意休息，关节制动，恢复期进行关节功能锻炼、理疗、针灸治疗2.非甾体类抗炎药：具有镇痛消肿作用，可明显缓解症状，但无法改变疾病进程3.抗生素治疗–急性感染性关节炎、风湿性关节炎、莱姆病性关节炎需应用足量抗生素–有关节积液者可抽液进行细菌培养，以筛选有效抗生素–对于急性感染性关节炎可进行关节腔灌洗，并腔内注射抗生素4.糖皮质激素–具有强大抗炎作用、改善关节症状–常用泼尼龙–适用于类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、莱姆病性关节炎、强直性脊柱炎5.改变病情抗风湿药–抑制淋巴细胞，缓解自身免疫疾病的病情–常用药物：硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环磷酰胺等–适用于类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等6.辅助治疗：丙种球蛋白、血浆置换、血浆免疫吸附可辅助治疗重症狼疮7.其它特殊治疗：8.手术治疗