评审申请模版

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1、企业安全生产标准化评审申请申请企业：申请行业：专业：申请性质：等级：申请日期：年月日国家安全生产监督管理总局制第12页/共13页一、基本情况表申请企业地址企业性质安全管理机构员工总数人专职安全管理人员人特种作业人员人固定资产万元主营业务收入万元倒班情况□有□没有倒班人数及方式法定代表人电话传真联系人电话传真手机电子信箱本次申请□初次评审□延期□一级□二级□三级本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：□一级□二级□三级□无本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间：如果企业是某企业集团的成员单位，请

2、注明企业集团名称：如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：本企业安全生产标准化自评小组主要成员姓名所在部门职务/职称电话备注组长成员第12页/共13页二、企业重要信息表1．企业概况：1、单位概况（地址、产能、装备、先进性、行业地位、荣誉证书、获奖情况等）2、一级标准化创建过程简述（通知、自评组、隐患排查及整治情况【查出多少问题、整改情况】、培训、领导参与、安全投入、人员意识的提高等等）第12页/共13页2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：3.安全管理状况（主

3、要管理措施及主要绩效）：4.有无特殊危险区域或限制的情况：第12页/共13页三、其他事项表1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?□是□否2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供)◇工商营业执照复印件◇安全生产标准化管理制度清单◇安全生产组织机构及安全管理人员名录◇工厂平面布置图◇重大危险源资料◇自评报告◇自评扣分项目汇总表◇评审需要的其他材料3.企业自评评分：4.企业自评结论：法定代表人(签名)：（申请企业盖章）年月日5.上级主管单

4、位意见：负责人(签名)：（主管单位盖章）年月日6.安全生产监督管理部门意见：负责人(签名)：（安全监管部门盖章）年月日第12页/共13页申请材料填报说明1.“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。2.“申请行业”按本考评办法第二条的行业分类填写。“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。3.“申请性质”为“初次评审”或“延期”。“等级”为“一级”、“二级”或

5、“三级”。4.“企业性质”按照营业执照登记的内容填写。5.“本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业等级和时间”按“专业”、“等级”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高等级，如“冶金炼钢，一级，2010年3月5日”。6.“企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模(包括职工人数、年产值、伤亡人数等)、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模(产量和业务收入)、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。7.“重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。8.没有上级主管单位的，“上级

6、主管单位意见”不填。第12页/共13页目录一、安全生产标准化管理制度清单二、安全生产组织机构及安全管理人员名录三、安全生产标准化自评报告四、冶金企业安全生产标准化自评表五、自扣评分点及原因说明汇总表六、不参与评审项目汇总表七、重大危险源普查登记表八、工厂平面布置图九、安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供)十、工商营业执照复印件第12页/共13页一、安全管理制度清单（按13个要素的顺序进行整理，八钢公司文件清单、子分公司及分厂文件清单）宝钢集团八钢公司安全生产标准化文件清单序号文件名称现行版本发

7、布日期1　　　2　　　　……　　宝钢集团八钢公司炼铁分公司及焦化分厂安全生产标准化文件清单序号文件名称现行版本发布日期1　　　2　　　　……　　第12页/共13页二、炼铁分公司焦化分厂安全生产组织机构及安全管理人员清单安全管理人员清单序号姓名单位岗位名称1　　炼铁分公司安全室安全主管2　　炼铁分公司焦化分厂安全专工　炼铁分公司焦化分厂作业长(兼职安全员)　　……第12页/共13页三、安全生产标准化自评报告（1）按13个要素进行简述；（2）自评得分情况：总分不参与考评分数扣分自评得分百分制分数第12页/共13页四、冶

8、金企业安全生产标准化评定标准（焦化）自评/评审单位：：自评/评审时间：从2013年11月18日到2013年11月28日自评/评审组组长：（必须是分厂厂长）自评/评审组主要成员：（应包括各专业人员,如：设备、工艺、人力资源、财务等等）考评类目考评项目考评内容标准分值考评办法自评/评审描述佐证材料实际得分一、安全生产目标1.1目标应建立安全生产目标的管理制度，明