大连理工大学学生家庭经济困难证明表

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1、大连理工大学学生家庭经济困难证明表学部（院）：化工与环境生命学部专业：化工与制药学生本人基本情况姓名魏天彩性别女出生年月1990-10-9民族汉学号201044245政治面貌团员户口性质农村身份证号码152502199010090026家庭人口数4单亲否孤残否烈士子女否生源地贷款金额元/年；年限年否家庭通讯信息家庭详细地址内蒙古乌兰察布化德县长顺镇兴无村邮政编码013350联系电话（区号）－手机13088590798（座机）家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职务年收入（元）健康状况（患病具体情况）魏恩56父亲内蒙古乌兰察布化德县长顺镇兴

2、无村务农5000正常韩美玲52母亲内蒙古乌兰察布化德县长顺镇兴无村务农体弱魏文虎22哥哥内蒙古工业大学学生正常影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入5000（元）家庭每月可为学生提供的生活费用为：300（元）家庭遭受自然灾害情况：去年内蒙出现旱情家庭遭受突发意外事件：前年母亲生了一场大病家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：母亲体弱，体力活基本做不了，父亲年龄也大了，身体也不十分硬朗了。家庭成员失业情况：家庭欠债情况：因前年母亲生病，哥哥考上大学，家中包括高利贷外债一共2万多。其他情况：签章学生本人经办人签字：学生家庭所在地乡镇或街道民政部门单位名

3、称：（加盖单位公章）年月日学生家长或监护人民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－※请注意后页的《承诺书》，此两页必须同时打印上交，《承诺书》上申请学生签字后，此证明表方有效。承诺书本人申请成为大连理工大学家庭经济困难学生，并做出以下承诺：1、本人在《大连理工大学学生家庭经济困难证明表》中所填写各项内容均系真实有效；2、本人将努力学习，积极要求进步；3、本人不购买或使用高端手机、高端电脑等物品，不发生高档消费现象；4、本人将按照学校要求认真完成“励志成才2+4计划”，并积极参加各类公益活动回报社会。承诺人签字：年月日学校将对学生申请资料进

4、行抽查，若学生申请材料与事实不符，学校有权做以下处置：1、追回学生所受的资助款项；2、按照《大连理工大学学生违纪处分规定》相关条款给与学生警告以上处分；3、取消学生在校期间家庭经济困难学生参评资格。大连理工大学学生工作处