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空腹血糖在血糖控制中的意义

'空腹血糖在血糖控制中的意义'
空腹血糖在血糖控制中的意义 62.7%的口服药治疗患者A1C未达标 HbA1c≥7%的患者比例为62.7%IDMPS研究是一项国际性、多中心、观察性研究,涵盖27个国家。其中亚洲的国家和地区为:印度、中国、香港、泰国、马来西亚及印度尼西亚。本研究纳入1型和2型糖尿病患者(≥18 岁),以1年为一个阶段,历时5年。本数据来源于2006年完成的第二阶段横断面研究中的2型糖尿病患者。 IDMPS registry, wave 2 cross sectional data – Data on file A1C<7%至关重要 DCCT:糖尿病并发症危险与A1C水平密切相关相对风险 % 糖尿病视网膜病变 15 治疗目标 糖尿病肾病 A1C 神经病变 13 微蛋白尿 11 FINE研究:9.4%; 9 Intense研究: 7 COMPASS研究: 8.94% 9.67% 5 3 1 6 7 8 9 10 11 12 HbA1c(%) Skyler JS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25:243-254 UKPDS研究:降低A1C可减少各种并发症风险 HbA1c 1% 43% 37% 21% 14% 12% 卒中 心脏病 与糖尿病 微血管并发症, 相关的死亡截肢或致命性 如肾病和失明外周血管疾病 1.Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ. 2000;321:405-12. 2.Holman RR et al. N Engl J Med 2008;359:1-13. 基础高血糖和进餐相关的高血糖对整体血糖都有贡献, 但每个人的组成和贡献比例均不同 mg/dL 400 300 11.5 200 10.0 5.4 100 4.4 糖尿病病程 0.7 (年) 0600 1000 1400 1800 2200 2400 时间 早 中 晚Monnier研究: 130位2型糖尿病患者采用持续的血糖监测系统来观察24小时的血糖情况。 1.Monnier et al Diabetes Care 30:263–269, 2007. 2.Monnier et al Diabetes care 2003;26:881-885. 3. 2011 ADA. Published online at http://care.diabetesjournals.org/lookup/suppl/doi:10.2337/dc11-0632/-/DC1 T2DM血糖组成及定义 总体血糖(通常以A1C表示)基础血糖(通常以空腹 餐后血糖(通常以餐后2 血糖表示) 小时血糖表示) 若以曲线下面积来表示各部分血 糖 ? 正常基础血糖:正常空腹血糖 值以下的面积 餐后高血糖 ? 基础高血糖 :正常空腹血 基础高血糖 糖以上,测得的空腹血糖之下 的面积 正常基础血糖 ? 餐后高血糖 :测得的空腹 血糖以上的面积,即在基础高 血糖基础上进一步增加的部分 Riddle MC, et al. Diabetes Care published online October 25, 2011 中国成人糖尿病患者中, 单纯及合并空腹高血糖患者达76%1994年全国糖尿病防治协作组资料库中有完整OGTT资料的15564例中国成人(≥25岁)中,3448例糖尿病人中单纯空腹高血糖(IFH)、单纯餐后高血糖(IPH)及同时空腹及餐后高血糖(IFH/IPH)的比例 IPH 24% IFH 29% IFH/IPH 47% 杨兆军等.中华医学杂志.2003,83:2128-2131.空腹血糖正常化的临床意义 促进A1C达标 减少糖尿病并发症风险 改善β细胞功能 Riddle最新研究提示: FPG对A1C的贡献率达到76~80% 基线A1C(%) 100% FPG与PPG对A1C贡献比例(%)即使在A1C接近7%的时候,基础胰岛素仍然可以使A1C进一步改善!6项治疗达标设计的研究,1699名应用饮食控制及OAD治疗的T2DM患者,采用基础胰岛素治疗。平均A1C 8.69%,FPG 10.8 mmol/L,监测7点血糖谱,以>5.6mmol/L作为高血糖标准计算。 Riddle MC, et al. Diabetes 2010;59(Suppl.1):A171 基础高血糖对A1C的贡献研究解读? 反映总体血糖的HbA1c达标的意义已经成为公认的金标 准,但需分解为FBG和/或PBG的控制间接来达到? T2DM患者HbA1c的升高,FBG和PBG对于总体高血糖 的贡献大小对治疗有指导意义? 针对“主要矛盾”进行治疗可能取得更高的降糖效率, 而且减少低血糖发生率 在亚洲人群中的研究同样显示: 空腹高血糖对A1C的贡献,随A1C升高而增加 空腹高血糖对A1C的贡献 随着A1C升高,餐后高血糖对A1C的贡献 呈线性相关 没有线性相关性) )m mg gh hr r/ /d d面L 面 L积 积(F ( PB BG G Kikuchi K et al, Endocrine Journal, 57 (3): 259-266, 2010 T2DM患者血糖贡献度研究的启示? 无论东方还是西方T2DM患者: – 空腹高血糖对总体高血糖的贡献度随着A1c水平的升 高而增加,餐后高血糖的贡献度则是相反的趋势 – 发病时餐后高血糖升高更显著,空腹血糖相对正常 (东方人相对显著),但随着病程进展至OAD控制不 佳时,两者同时平行升高? 对于病程较长的OADs控制不佳、需要胰岛素治疗的患者, 基础高血糖的贡献度更大空腹血糖正常化的临床意义 促进A1C达标 减少糖尿病并发症风险 改善β细胞功能中国人群中FPG>5.6mmol/l时,FPG越高心血管疾病风险越高 在不同空腹血糖水平下分析心血管危险因素的聚集情况,探讨我国成人空腹血糖受损(IFG)切点 下调的合理性。 分析来自1994年全国糖尿病防治协作组资料库中OGTT检查的15564例中国成人(≥25岁)数据。 杨文英.中华内分泌代谢杂志,2004,20:399-402. 过低的FPG或FPG>5.6mmol/L都会导致 缺血性脑血管疾病风险增加Ø 来自以色列18个心脏中心的年龄45-74岁、有冠心病史的13999名患者,随访 6-8年期间1037例被确诊为缺血性脑血管病Ø 观察基于FBG水平的临床分类与并发缺血性卒中风险的关系 Tanne D, et al. Stroke.2004;35:2351-2355. 空腹血糖与大血管并发症风险明显相关 17项在亚太地区人群 (共237,468例)中进行的前瞻性队列研究的荟萃分析,平均随 访5年,发生1661例卒中及816例CHD;研究旨在评估空腹血糖和心血管疾病的关系 4 4 4 卒中 缺血性心脏病 心血管死亡 空腹血糖每降低1mmol/LC 总的卒中风险降低21%I 2 2 295 缺血性心脏病风险降低23%% 心血管死亡风险降低19% 1 1 1风险比 0.5 0.5 0.5和 4.5 5 5.5 6 6.5 7 7.5 4.5 5 5.5 6 6.5 7 7.5 4.5 5 5.5 6 6.5 7 7.5 根据基线空腹血糖水平(<5、5~5.9、6~6.9、? 7mmol/L)分为四组 Lawes CM,et al. Diabetes Care. 2004;27:2836-2842. 空腹血糖与微血管病变风险明显相关分析波兰2175位2型糖尿病患者在1980-1994年间的医疗记录;研究旨在评估导致2型糖尿病长期并发症的危险因子 空腹血糖每增加1mmol/L 视网膜病 肾病变风 变风险增 险增加 加 24.9% 13.5% Nazimek-Siewnak B,et al. J Diabetes Complications. 2002;18:271-276 空腹血糖正常化的临床意义 促进A1C达标 减少糖尿病并发症风险 改善β细胞功能 FPG>5.6mmol/l时, 人体β细胞数量明显减少 300 250 Ø目的:研究人体β细 200 180 胞数量与FBG关系。 肥胖的非糖尿病者 Ø方法:对57名生前 IFG) 160 明确糖尿病者 有血糖记录的肥胖者d (31名非糖尿病,19Lm 140 名IFG,7名未用降糖g/ 药的糖尿病)进行尸 120 检,取胰腺组织行胰 岛素免疫组化。空 100 Ø以β细胞体积代表β腹血 细胞量。Β细胞量和糖 80 FBG关系用非线性回( 归分析。 60 0 2 4 6 8 12 β细胞体积百分比(%) Butler PC, et al. Diabetes Care 2006, 29:717-718.中国研究:FPG>5.6 mmol/L,胰岛素分泌减少,?细胞功能下降 Ø旨在阐明糖尿病发生过程中FPG水平与胰岛素反应变化的相关性 Ø入选1192名上海门诊患者和社区居民,包括血糖正常者和糖尿病患者 Ø分别以早期胰岛素分泌指数,胰岛素曲线下面积,稳态模型评估来评价早相胰岛 素分泌,总胰岛素分泌和胰岛素抵抗;以多元回归分析评价胰岛功能变化 Pang Can, et al. Chin Med J, 2008, 121:2119-2123. FPG>5.6mmol/l时,随FPG水平升高 第一时相胰岛素分泌逐渐减弱乃至消失 应用20g IVGTT检测66名个体胰岛素分泌和葡萄糖清除率,观察空腹血糖水平和胰岛 素分泌的关系/m 700l) 79-89 90-99 110-114 115-149 150-349Mμ 500 (n=20) (n=7) (n=3) (n=12)·( (n=24)min 300 100 -100相关 0 15 30 45 60 75 90 105 120的急 时间(分钟)性胰 John D, et al. J Clin Endocrinol Metab 1976, 42:222-9岛素应答 使用甘精胰岛素控制空腹血糖<5.6mmol 可改善2型糖尿病患者1相和2相胰岛素分泌对14名接受二甲双胍单一治疗的T2DM患者, 加用甘精胰岛素治疗8W, FBG目标<5.6mmol/L, 治疗前后分别行静脉葡萄糖耐量实验IVGTT胰岛素分泌反应 第1时相胰岛素分泌 第2时相胰岛素分泌 Pennartz C, et al. Diabetes Care 2011;34:2048-53. 空腹血糖正常化是HbA1c达标的首要目标LANMET研究提示:FPG与A1C接近线性关系,FPG 5.6 mmol/L促进A1C 7% 如何使空腹血糖正常化?一项多中心、随机开放、平行对照研究,110例口服降糖药物血糖控制不佳且未接受过胰岛素治疗的2型糖尿病患者,分别给予来得时+二甲双胍或NPH+二甲双胍治疗,比较2组的疗效和安全性,并探讨FPG与HbA1c间的关系。 HbA1c (%)=[4.78 ± 0.49]+([0.40 ± 0.082])×FPG(mmol/L) Yki-jarvinen H et al. Diabetologia.2006;49:442-51 基础治疗策略:首先控制基础高血糖基础胰岛空素腹治血疗糖后升空高腹,血餐糖后下血降糖,“餐水后涨血船糖高“”水落船低” 从而控制全天血糖,促进HbA1c达标 400 进餐 进餐 进餐 20 糖 萄 2型糖尿病患者 葡 300 (未治疗) 浆 血 ) 15 d L l ( m 型糖尿病患者 o g 200 2 m / ( (治疗后) 10 m ) L / 血 浆 100 5 葡 正常人 萄 糖 0 0 6 10 14 18 22 2 6 时间(h) Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.来得时平稳无峰,更好地模拟生理基础胰岛素分泌 胰岛素皮下注射 4.0 24 NPH 20 l n 特慢效胰岛素锌悬液 o i 3.0 m m m 16 / g k 胰岛素泵 / 持续皮下输注 12 2.0 m g 8 / k 甘精胰岛素 g 1.0 / m 4 i n 0 0 0 4 8 12 16 20 24 1型糖尿病 时间(小时) n=20 来得时®持续作用24小时, 平稳无峰,真正理想的基础胰岛素 Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-214
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