[临床医学]急性心肌梗死心电图的新观点ppt--安毅

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1、青岛大学医学院附属医院　心内科安　毅急性心肌梗死心电图的新观点一、急性心肌梗死(AMI)心电图分类的演变80年代以前，根据坏死型Q波的有无将AMI分为“透壁性”和“心内膜下”.80年代以后，根据尸检资料与生前心电图不符,提出“Q波型心梗”和“无Q波型心梗”由于AMI早期心电图只出现ST-T变化,坏死型Q波在发病8-12h或更晚出现,故难以区别Q波型或无Q波型。当前分为ST段抬高型和非ST段抬高型。优点：ST段抬高型反映冠脉发生血栓性闭塞→溶栓或PTCA术ST段压低反映冠脉缺血→抗凝二、心电图判断溶栓后相关冠脉再通的新指标长期以来，胸痛消失，抬高的ST段回降和CK峰值提早出现

2、→冠脉再通的可靠指标。新近Corbalan提出：ST段抬高的导联在24h内出现T波倒置（＞1mm）为再通的独立指标。研究发现：a.胸痛持续存在/胸痛90分钟内消失－13.7%/7.5%b.ST段抬高不回降/ST段回降50%－17.3%/6.6%c.CK峰值延迟/提早出现－19.0%/6.2%d.ST段抬高导联T波直立/倒置－17.6%/3.8%ST段抬高导联出现T波倒置者住院死亡率最低。病死率a.溶栓后90分钟→临床症状（胸痛是否消失）抬高的ST段是否回降b.溶栓后6-12小时→CK峰值是否出现c.溶栓后12-24小时→T波变化(是否倒置)综上所述，AMI溶栓后再通，不同时

3、间采用不同指标：三、提高心电图诊断AMI的特异性和敏感性由于酶学检查的进步，特别是CK-MB异构体测定（CK-MB1，CK-MB2/MB1）结合临床，敏感性达100%。心电图较低，特异性和敏感性分别为69%和81%。原因：a.描计时间过早，未能进行系列描记b.描计时间不当，发病12-24小时（由超急期转向急性期），一过性伪正常化。c.梗死部位特殊(单纯心房、右室、后壁梗死),常规12导联无改变。d.左回旋支闭塞。e.梗死面积过小。一急性下壁和后壁心肌梗死，演变过程一过性伪正常化四、心电图诊断AMI及其合并症的一些新指标临床采用描记后壁（V7-V9）导联，ST段抬高＞1mm为

4、诊断标准，敏感性为49%。在J点后60ms处测量，ST段抬高0.5-1mm,且≥1个导联，敏感性升为94%。Rv1-v2增高增宽、Tv1-v2高耸直立、STv1-v2下降（一）后壁AMI（二）胸前导联ST段压低诊断AMI单独ST段压低≥1mm（J点后80ms测量）≥6个导联特异性96.6%。ST段压低在V2-V3导联最明显，提示左回旋支闭塞特异性96%。ST段压低在V4-V6导联最明显，伴T波直立而非倒置，提示左前降支次全闭塞引起心内膜下心肌缺血。（三）AMI合并左束支阻滞或心室起搏左束支阻滞与AMI引起的心室肌除极和复极相似，常可掩盖AMI心电图改变。Sgarbosso等

5、提出三项指标：a.QRS主波向上的导联ST抬高≥1mm（计分为5）b.V1-V3导联ST段压低≥1mm（计分为3）c.QRS主波向下的导联ST段抬高≥5mm(计分为2)总计分≥3者诊断AMI特异性90%，≥2者为80%。左束支阻滞合并急性下壁心肌梗死（四）aVR导联对AMI的诊断价值前壁AMI如伴aVR导联ST段抬高，提示左前降支闭塞发生在第一间隔支近侧，特异性95%，下壁AMI如伴aVR导联ST段压低，提示梗死面积大，预后不良。前侧壁AMI如伴有aVR导联ST段压低，提示梗死面积大，充血性心衰发生率高。心绞痛时，如果Ⅰ、Ⅱ、V4-V6导联ST段压低伴有aVR导联ST段抬

6、高提示左主干病变。左主干病变患者发作心绞痛时描记（五）胸前导联ST段抬高的形态预测梗死面积及心功状态。既往有人提出，根据ST抬高的程度及导联数目判断梗死面积,有人持反对态度.新近Kosnge提出ST段抬高形态分为上凹型、直线型、上凸型。上凹型左室功能保持最好，直线型次之，上凸型最差。ST段抬高的三种不同形态五、心电图诊断梗死相关动脉修正意见引起AMI的冠状动脉闭塞发生率依次为LAD（44%-56%），RCA（27%-38%）和LCX（17%）。心电图诊断梗死相关血管准确性不同，分别为LAD＞90%，RCA70%-80%，LCX50%。(一)前壁/前间隔/前侧壁心梗(LAD闭

7、塞)LAD近端闭塞后，ST段抬高≥1mm最常见于V2导联（敏感性91%-99%）。V2V3最明显。其次提示LAD闭塞、I、aVL导联ST段抬高，下壁导联ST段压低，有良好的相关性。新近提出：a.aVR导联ST段抬高（特异性95%）b.侧壁导联原有的间隔性Q波消失(特异性84%)c.V5导联ST段压低（特异性96%）d.右束支阻滞（特异性100%）前间隔AMI（V1-V3导联ST段抬高），多由左前降支中段或远端闭塞引起。长LAD“包绕”心尖区及隔面，当其远端发生闭塞时可在前壁及下壁导联出现ST段抬高。如果Ⅱ、Ⅲ、aV