《烧伤的护理查房》ppt课件

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1、烧伤的护理查房28病区徐伟红查房目的1、掌握烧伤病人的护理2、掌握烧伤病人补液原则3、烧伤面积和深度的评估拟提问题烧伤的临床表现休克期的观察要点及护理大面积烧伤病人的补液原则对大面积烧伤病人如何预防感染病史患者吴法根，男性，51岁，工人。因“全身多处火焰烧伤伴疼痛1小时余”入院。患者约1小时前在工作时不慎工作间起火，全身多处被火焰烧伤，头面颈部、四肢、胸部等多处被烧伤，疼痛剧烈，无呼吸困难，无声音嘶哑，无咳嗽咳痰，未予特殊处理，急来我院就诊。拟“烧伤Ⅱ-Ⅲ度52%”收住。既往有“高血压病”病史5年，最高血压160/100mmHg左右，未规律服药，未监测血压。病史入院时查体：T36.7℃，P1

2、13次/分，R20次/分，Bp93/55mmHg。烧伤面积共约52%TBSA，面颈部约3%，头发烧焦贴皮肤，眉毛、胡须部分烧焦，右耳可见坏死表皮粘附，基底鲜红，面部轻度肿胀，双上肢约12%，双下肢约35%，创面灰黑，部分表皮已剥脱，基底红白相间，大小水疱形成，右侧胸部（包括右侧腋下）创面约2%，红斑明显，部分表皮剥脱，基底红白相间，痛觉灵敏，疼痛评分6分，皮温稍高，创面轻度肿胀。病史我院辅助检查白细胞计数19.7E9/L淋巴细胞绝对值2.3E9/L中性粒细胞绝对值15.9E9/L淋巴细胞相对值0.115中性粒细胞相对值0.81。生化:谷丙转氨酶52U/L谷草转氨酶56U/L甘油三酯1.88m

3、mol/L总胆固醇6.15mmol/L、血凝分析：纤维蛋白原(急诊)4.17g/LD-二聚体测定326μg/L，乙肝三系：乙肝表面抗体阳性(+)病史入院后给予的诊疗计划：1、烧伤科特级护理，低盐低脂流质饮食，留置导尿。2、烧伤清创换药，创面外覆纳米银抗菌凝胶，纳米银贴，雨林烧伤敷料包扎治疗，嘱保持创面敷料清洁干燥。3、TAT针1500uim预防破伤风，曲马多针100mgim止痛。4、头孢噻肟针1.5ivgtttid预防感染，氨基酸针250mlivgttbid改善营养，喜炎平针250mgivgttqd清热解毒。5、中心静脉置管，按国内通用烧伤补液公式积极补液抗休克治疗（补液量=体重xTBSA%

4、x1.5+2000ml，晶体：胶体=2:1）。症状及体征（烧伤后8小时）患者精神软，头面部肿胀明显，有发热，口渴，偶有咳嗽咳痰，痰色白，量少，创面敷料包扎完好，渗出较多。入院后小便量200ml，尿量少。查体：T38.8℃，P123次/分，R22次/分，Bp90/55mmHg。烧伤面积共约52%TBSA，面颈部约3%，面部肿胀明显，双上肢约12%，双下肢约35%，胸部创面约2%，表皮剥脱，基底红白相间，白为主，痛觉迟钝，皮温稍高，创面肿胀。讨论病史中的关键信息发热（T38.8℃）白细胞计数19.7E9/L淋巴细胞绝对值2.3E9/L中性粒细胞绝对值15.9E9/L心率快、血压偏低（P123次/

5、分，Bp90/55mmHg）尿量少讨论该病人为重度烧伤伴休克病人，一般多为急诊入院，作为当班护士，你应积极作好哪些处置？该病人体温高，血常规检查WBC高，存在感染，我们护士应如何帮助病人平稳渡过休克期、感染期？讨论迅速建立静脉输液通道，根据烧伤早期体液渗出的规律估计补液总量，安排补液种类，足量有效的补充液体，维持有效循环。吸氧、心电监护，保持呼吸道通畅。严密观察病情：测量血压、脉搏、呼吸、体温、尿量、尿PH、尿比重、CVP，注重肢端血循环，观察创面敷料渗出情况、烦渴症状有无改善等。认真及时准确做好各项记录，总结24小时出入量。讨论患者出现烦渴时，表明血容量不足，此类口渴不因喝水而减轻，因此不

6、能不无原则地满足伤员口渴饮水要求，否则可造成体液低渗，造成脑水肿或胃肠道紊乱，如呕吐、急性胃扩张等。大面积烧伤患者休克期应禁食，以后根据情况给予少量流质、半流质饮食等。大面积烧伤病人暴露疗法时要注意保持室温在28—32℃，夏天28—30℃。讨论保护创面做好创面护理，可用干热风机等以保持创面干燥，避免污染。抬高患肢，观察肢体末梢循环情况，如皮温、动脉搏动等。观察记录创面色泽、水肿、渗出量，异味和脓及出血点，创面疼痛伴体温上升，必需及时与医师联系进行处理。定时翻身，避免创面长时间受压而影响愈合及压疮的发生。做好导管护理，保持口腔清洁。【护理问题】1、体液不足：与烧伤后体液大量丢失有关。2、体温过

7、高：与感染有关3、营养失调低于机体需要量：与烧伤后机体处于高分解状态和摄入不足有关。4、皮肤完整性受损：与烧伤后导致皮肤组织破坏有关。5．组织灌注量不足：与烧伤后体液丢失、循环血量不足有关。6、疼痛：与创面换药，神经未梢手刺激有关。7．潜在并发症：感染性休克、肢体畸形及功能障碍护理措施1、补充液体，维持有效循环：⑴一般遵医嘱用药，遵循“先晶后胶、先盐后糖、先快后慢”的原则；⑵观察液体复苏效果指标：尿量、心率、