[临床医学]肾脏疾病

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时间:2019-07-15

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1、病例18岁,女孩是血尿吗?血尿是指尿红细胞数异常增多。首先鉴别什么?假性血尿血红蛋白尿?肉眼血尿时需与血红蛋白尿鉴别。色素尿?甜菜、氨基比林、利福平、酚红等污染?如何判定真性血尿?诊断标准:以镜检为准,沉渣尿RBC>3/HP或8000个/ml;或非离心尿RBC>1~2个/Hp;或沉渣尿RBC>10万/1h;或>50万/12h沉渣尿镜检:混匀的尿液10ml离心(1000~2000rpm/min,连续5分钟)沉淀后取沉渣一滴做涂片,在高倍下计数。根据尿中进入血液的量不同:镜下血尿肉眼血尿肉眼血尿需与血红蛋

2、白尿鉴别,后者可呈红色、棕色,甚至呈黑色。如何保证尿液检查的准确性?清晨第一次尿液清洁中段尿最好在排尿后30min~60min内,最迟在2个小时内检查尿常规:外观呈浅红色,蛋白+,红细胞40~50/Hp,白细胞0~3个/,未见管型。患儿外院尿常规结果下一步该做何鉴别?确定为真性血尿判断血尿的来源:非肾小球源性?肾小球源性?肾小球的功能?滤过物质滤过相关因素?血尿形成的机制?肾小球为血液过滤器,肾小球毛细血管壁构成过滤膜。从内到外有三层结构:内层为内皮细胞层,中层为肾小球基膜,外层为上皮细胞层,上皮细胞

3、又称足细胞。a基膜b足细胞c内皮细胞d系膜如何判断?作何检查?强调综合评价,多次多种方法首先根据血尿的伴随的症状伴泌尿系症状:有痛性血尿(结石、感染)/无痛性血尿(肾炎、肾结核、肿瘤)伴的其它全身性症状:出血、皮疹等年龄:婴儿;年长儿前驱感染史:有无前驱感染、与血尿的间隔时间。用药史:氨基甙类、磺胺类(如复方新诺明)、头孢类药物(如先锋Ⅳ号)、阿斯匹林、感冒通等。血尿来源--临床判断(病史)测血压皮肤注意有无水肿、皮疹、出血点、黄疸。泌尿系统应是查体重点,肾区压痛,叩击痛、上输尿管压痛点、肾脏双合诊、

4、尿道口炎症等。此外注意有无关节肿痛、腹部包块。血尿来源--临床判断(查体)患儿,女,8岁。因“血尿2天,加重1天”入院。病史2天前患儿尿呈浅红色,伴轻微腰痛、无尿频、尿痛,尿量不少,无浮肿。给予青霉素治疗1天,近1天来血尿加重收住院。发病后精神食欲好,无发热、乏力、无感冒。发病前曾有剧烈运动,无特殊用药史及食物摄入史。既往体健,否认结核等传染病接触史。父母体健,否认血尿及肾脏病家族史,非近亲婚配。体格检查体温36.2℃呼吸24次/分脉搏88次/分血压90/45mmHg,体重21kg,身高130cm。发

5、育正常,营养中等,皮肤无黄染、皮疹及皮下出血点。浅表淋巴结不大。眼睑无浮肿,咽不红,扁桃体Ⅰ度。心肺检查无异常。腹平软,未及包块,肝脾未及,肾区无扣击痛。四肢关节无红肿。神经系统检查无异常。实验室检查如何判断?尿红细胞位相:最常用的方法,判断符合率达90%左右。肾小球源性血尿:红细胞有形态改变--至少有两种以上红细胞形态。常用诊断标准:变形红细胞≥80%;异形红细胞(环形、靶形、芽胞形等)≥30%。非肾小球源性血尿:红细胞外形均一,整个涂片不存在两种以上外形红细胞。尿液红细胞的形态检查取离心后尿沉渣,

6、用相差显微镜来观察尿中红细胞的形态。尿红细胞容积曲线法:肾小球源性血尿:呈不对称曲线,尿红细胞MCV小于静脉血MCV;非肾小球源性血尿:呈对称曲线,尿红细胞的MCV大于静脉血MCV。尿液红细胞的形态检查峰值在70fl以内,尿红细胞MCV(56±8fl)峰值在70fl以上,尿红细胞MCV(88±6fl)尿液的其他检查尿中有管型:特别是红细胞管型,表示出血来自肾实质,高度提示为肾小球性血尿。尿蛋白测定:血尿伴有较严重的蛋白尿是肾小球性血尿的象征:肉眼血尿的蛋白量>1g/24h或镜下血尿的蛋白量>500mg

7、/24h提示肾小球血尿。血常规:WBC5400/mm3,中性0.71,淋巴0.29,Hb12g/dl,红细胞394万/mm3。血小板15万/mm3。尿红细胞形态检查:以正常红细胞为主,变形红细胞<50%。患儿检查结果病例特点8岁女孩,无症状性肉眼血尿2天。除血尿外,不伴浮肿、高血压。血尿与呼吸道感染无关。尿红细胞形态检查提示非肾小球性血尿。鉴别诊断?左肾静脉压迫综合征:特发性高钙尿症:尿路感染:尿路结石:全身性疾病:非肾小球性血尿需要作哪些检查确诊?左肾8.3cm×3.3cm,右肾7.6cm×3.6c

8、m,双肾外形及肾实质未见异常回声。肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹角明显减小,其远端左肾静脉内径明显扩张,由仰卧位变为侧卧位后上述静脉改变有所缓解。改为坐位脊柱充分后伸检查,上述改变加重。符合胡桃夹现象。肾脏B超检查胡桃夹现象即左肾静脉压迫综合征,青少年多见,86%的患儿在青春期后可自行缓解。主要症状是血尿和蛋白尿,其中无症状肉眼血尿更易发现。此病的诊断标准为:一侧肾出血;尿红细胞形态为非肾小球性(其红细胞的形成,大小绝大多数是正常的);腹部彩超或CT检查

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