[临床医学]营养支持二

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1、邢台医专第二附属医院ICU姚长浩ICU营养支持指南（二）肠内营养胃肠道是个什么样的东东？胃肠道的结构功能：Digestion（消化）Absorption（吸收）Evacuation（排泄）Defense（防御）Secretion（分泌）四大屏障功能（一）肠道机械屏障功能障碍1．非感染性炎症：缺血再灌注损伤、免疫性炎症2．感染性炎症：长期幽门螺杆菌感染、细菌毒素、病毒感染3．胃肠黏膜细胞死亡或增值障碍：放疗、化疗、营养缺乏（二）胃肠道化学屏障功能障碍长期禁食，全胃肠外营养→无负荷状态→胃酸，胆汁，溶菌酶，粘多糖，水解酶等化学屏障成分减少。如：食

2、管手术的感染率最高，缘于在其定植的细菌未经过胃酸的处理。（三）肠道生物屏障功能障碍生物屏障的种类及其作用生物屏障的意义肠道是机体面积最大的器官，其与酒肉接触的面积甚广，超过百平米！附着其上的数目惊人的细菌，使其如虎添翼，能力之强不可想象。瑞英和志鹏饭量差不多，但体型却明显不同，Why...菌群不一样！有些人就能养着一大批能变废为宝的细菌，喝凉水都长肉！我们就阿Q吧（四）肠道免疫屏障功能障碍B-淋巴细胞T-淋巴细胞浆细胞巨噬细胞肥大细胞嗜酸性粒细胞固有层上皮间淋巴细胞肠上皮细胞杯状细胞肠壁免疫细胞“免疫”是什么胃肠-道淋巴细胞的数量超出了全身其他组

3、织所有淋巴细胞数目总和的3倍！是人体最大的免疫器官双刃剑很好或很坏免疫屏障的开始和免疫识别牛奶、羊肉人类进化与退化生肉——毒豆芽，叫花子喝臭水老人言的道理“不干不净，吃了没病”没有被感染致病，其反而提供着机体各个器官组织的代谢底物，也同时在局部胃肠道粘膜的表面营养着正常寄生于此的肠道益生菌群，使得它们形成一层致密完整的生物屏障、化学屏障、免疫屏障谷氨酰胺的重要性营养和改善肠道免疫推荐意见30：接受肠外营养的重症患者应早期补充药理剂量的谷氨酰胺（推荐级别：A级）推荐意见31：静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后

4、感染性并发症的发生率（推荐级别：B级）推荐意见32：烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症患者，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益（推荐级别：C级）此外胃肠道提供我们除了氧之外的绝大多数必需品，是人体泌尿系统外最大的排泄器官营养支持的理念Pn？PN由静脉摄入，由肝动脉入肝分解代谢，而肝动脉的血量仅占循环血量的2-3%，所以这种途径是一种畸形和非常态，不符合生理更多的是被逼无奈，不得不给能量和营养En...优点保护胃肠黏膜屏障符合生理易于消化吸收价格低安全并发症少方法简便营养全面EN的作用不仅在于提供热卡，更重要的是通过营养胃肠粘膜上皮以及定植于上的肠道正

5、常菌群而发挥生命攸关的免疫功能调理作用。其首要实质是免疫EN的重要性不仅在于喂养“病人”，还在于胃肠粘膜本身及其共生的各种微生物，我们进食的物质中有类似纤维、益生菌、及其他微生物等等许多我们尚不完全了解的物质，这些不仅是机体各个器官组织细胞的代谢所需，而且是我们胃肠道粘膜屏障维持完整的基本前提只有肠道正常定植菌恢复，肠粘膜屏障才可能改善，肠道的免疫功能才可能维系，因而EN是“先喂菌后喂人”只要胃肠道能够工作，就适度的尽早使用它，哪怕是仅仅数十毫升的糖水、盐水或米汤，也能够利于肠道内环境的维持恢复若EN不及时，无论肠道正常寄生菌群还是粘膜上皮细胞或

6、淋巴细胞缺少其“食物”，即可导致肠道粘膜功能的损伤，进而出现“肠道细菌易位”，内毒素血症，触发SIRS，甚至MODS。肠道是“发动机”，是”启动器“EN应尽早，但“尽早”的前提是“用”，而非“量”热卡已越来越不被作为一项机械性指标都快共产主义了，有谁还长期营养不良？有谁又一天能吃一斤半粮食？So...营养不仅是营养支持，更是营养治疗！肠内营养支持指南推荐意见13：重症患者在条件允许时应尽早开始肠内营养（推荐级别：B级）通常早期EN是指“进入ICU24h或48h内”，并且血流动力学稳定、无EN禁忌证的情况下开始肠道喂养在ICU病人中，肠内营养喂养的

7、开始不需要等到肠鸣音或排气、排便。不要因为没有肠鸣音，而停止肠内营养或降低速度。EN禁忌证当重症患者出现肠梗阻、肠道缺血时，EN往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔；严重腹胀或腹腔间室综合征时，EN增加腹腔内压力，高腹压将增加反流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化，因此，在这些情况下应避免使用EN。对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的患者，建议暂时停用EN推荐意见14：对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症患者，宜选择经空肠营养（推荐级别：B级）推荐意见15：重症患者在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位

8、，最好达到30～45度（推荐级别：D级）推荐意见16：经胃肠内营养的重症患者应定期监测胃内残留量（推荐级别：E级）通常需要每6h后抽吸一