[医学]月经病病案讨论

《[医学]月经病病案讨论》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、月经病病案讨论第二临床医学院妇科刘铭山基本资料门诊日期：2009年09月17日8:05姓名：张小莉性別:女出生日期：1964年1月5日年龄:45岁职业：中学教师婚姻：已婚主诉：阴道出血淋漓不净3+周，量多2天伴头晕现病史患者以往月经尚规则，周期尚准，30天一周期，经量中等，经行5天干净。近两年经常出现月经周期缩短，两次间隔约为14天，行经开始后先是少量出血，颜色暗红，1周后经量逐渐增多，但经量增多5天后又逐渐淋漓1周后再干净。本次月经8.24，和平时一样淋漓不尽故患者未在意，但阴道出血始终未尽。近2天出血量多如注

2、，患者出现头晕、心慌、腹痛。经色鲜红，质稠，夹有血块，小腹微痛，头晕耳鸣，腰腿酸软，手足心热，烦热口渴，无恶寒发热，无胸闷气促，无小便清长，大便质可，无大便秘结。病案1既往史否认有肝炎、肺结核等传染病史。否认有高血压、冠心病、糖尿病、慢性肾炎、血液病史。否认有手术史及外伤史、输血史。全身八大系统回顾未发现明显疾病。过敏史否认药物或食物过敏史月经史初潮：16岁，周期：30天，经期：5天，经量及伴随症状：月经量中，无痛经。平素白带量多，色黄，质稠。婚育史1992年结婚。G2P1（1994年顺产一子）A1（96年人流）

3、，人流后放置宫内节育器避孕.否认性病史。丈夫体健同居。个人史职业:中学英语教师，班主任，较多加班，经常熬夜备课。生活习惯：平时因工作辛苦注意保养，经常口服保健品個性：较敏感居住条件:家庭环境一般家族史母亲有糖尿病及高血压史，父亲尚体健大姐于2004年因子宫肌瘤行全子宫切除术体格检查：T36.8℃P90次/分R18次/分BP120/70mmHg神清，精神可，心肺听诊正常，全腹平软，下腹部无压痛，无反跳痛，叩诊移动性浊音阴性。双肾区无叩击痛。舌红少苔，脉细数。消毒下妇检：外阴正常，阴道通畅，宫颈光滑，宫体前位，大小正

4、常，活动度一般，压痛-，双附件未及异常。本病特点阴道出血淋漓不净3+周，量多2天伴头晕。近两年来月经紊乱。现症见：头晕、心慌、腹痛。经色鲜红，质稠，夹有血块，小腹微痛，头晕耳鸣，腰腿酸软，手足心热，烦热口渴，无恶寒发热，无胸闷气促，大便质可。舌红少苔，脉细数。消毒下妇检：外阴正常，阴道通畅，宫颈光滑，宫体前位，大小正常，活动度一般，压痛-，双附件未及异常。初步的诊治中医诊断：崩漏证型：肾阴虚证方剂：左归丸加减宋子琪，女，26岁，文员。门诊号：61100222009年9月17日9:00就诊。现病史患者12岁月经初潮

5、，月经周期28-30天，经期5-7天，量中，色暗红，夹血块。初潮后即有痛经，时轻时重，重时伴呕吐，腹泻，冷汗出，偶需服止痛片止痛。上次月经8月16日-21日，量色质如常。前两天外出刚好下大雨衣服全湿透。昨晚同房，今早发现阴道流血，量不多，如月经第一天量，色暗红，无血块，6时许，觉下腹剧痛，持续不解，全下腹均痛，伴头晕，汗出，呕吐2次，为胃内容物，大便已2次，质烂，外阴坠痛。主诉你们认为主诉是什么？下腹剧痛3小时。入院时症见：神清，精神疲倦，面色青白，恶寒肢冷，无发热，作闷欲吐，口淡，爪甲淡暗，指关节肤色暗，无胃脘

6、痛，下腹冷坠痛，喜温喜按，阴道流血量少，色暗黑，有小血块，见有小膜样组织物排出，腰酸，大便溏，小便清长。既往史：发现左附件肿物2年，定期妇科B超检查提示该肿物缓慢增大，23/8单位体检时妇科B超示：子宫未见明显异常。左卵巢稠液性包块，考虑左卵巢巧克力囊肿可能性大（5.0*6.0*5.3cm）。否认肺结核、肝炎等传染病史，否认高血压、糖尿病等内科病史，否认外伤、输血史。过敏史：否认药物或食物过敏史。经带胎产史：12岁月经初潮，月经周期28-30天，经期5-7天，量中，色暗红，夹血块。有痛经，时轻时重，重时伴呕吐，腹

7、泻，冷汗出，偶需服止痛片止痛。LMP16-21/8，量色质如常。平时白带不多，色白，量中等，无异味。结婚1年，G1P0A1(2009年1月)，平时避孕套避孕。丈夫体健同居。暂无生育要求。个人史：无吸烟、喝酒等不良嗜好，工作劳累，喜沐足。家族及遗传病史：父亲有高血压病史，母亲曾因子宫腺肌症而行全子宫切除术。可能的诊断是？痛经？左卵巢囊肿蒂扭转？左卵巢囊肿（或卵巢黄体）破裂？异位妊娠？急性盆腔炎？急性阑尾炎？急性胃肠炎？体格检查：T36.8℃P90次/分R20次/分BP80/50mmHg神清，痛苦面容，皮肤湿冷，心肺

8、听诊正常，全腹平软，下腹部正中轻压痛，无反跳痛，叩诊移动性浊音阴性。双肾区无叩击痛。舌紫暗，苔白，脉紧涩。消毒下妇检：外阴正常，阴道通畅，宫颈光滑，宫体前位，大小正常，活动度一般，压痛+-，左附件可扪及一囊性包块约5*6*5cm，边界清，活动可，压痛-，右附件未及异常。进一步检查检验项目结果单位参考值范围ABO血型O型白细胞计数（WBC）4.23109/L4-10中性粒细