中医家床病史书写规范培训

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1、二0一二年二月八日家床中医病历书写培训一、家床中医病历书写相关文件和资料目录三、家床中医病历书写基本要求二、家床中医病历书写内容一、家床中医病历书写相关文件和资料国中医药医政发[2010]29号，卫生部、国家中医药管理局联合印发的《中医病历书写基本规范》沪卫基层[2010]018号，上海市卫生局“关于遵照上海市地方标准《家庭病床服务规范》开展家庭病床服务的通知”上海市家床质量管理小组，顾国栋，《家床中医病史书写规范》二、家床中医病历书写内容建床录医嘱单病程记录撤床记录辅助检查报告单家庭病床服务协议书家床中医病历内容包括：（一）建床录（

2、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史）建床录（望、闻、切诊、体格检查、理化检查）（中医诊断、西医诊断）主观资料一般项目客观资料四诊摘要辩证分析建床诊断治则方药、取穴1、一般项目包括姓名、性别、年龄、婚姻、工种、民族、出生地、工作单位、家庭住址、建床日期、供史者、记录日期等。（一）建床录简要记录患者最痛苦的主要症状（或体征）及持续时间。文字要准确、简洁明了，不能用诊断或检查结果来代替。若有多项主诉（不同时间出现的几个症状）时，则应按其症状发生的先后顺序排列，一般主诉所包含的症状只能是一个或两三个，不能过多。主诉的字数+标点应少于等于20

3、个字。2、主观资料——（1）主诉（一）建床录起病情况：包括发病时间，可能的病因或诱因，是否有传染病接触史，起病的轻重缓急，疾病初起的症状及其部位、性质、持续时间及程度等。如头痛。疾病的演变过程：要按时间顺序询问从起病到就诊时病情发展变化的主要情况、其变化的规律性和影响变化的因素及病情演变总的趋势等。2、主观资料——（2）现病史（一）建床录前额连眉棱骨痛后头连项痛头两侧痛巅顶痛2、主观资料——（2）现病史（一）建床录头胀痛头重如裹（头重如蒙）头空痛头刺痛，痛处固定不移头痛部位头痛性质诊治情况：要询问发病以来所作过的诊断与治疗情况。现在症

4、状：包括对主症及伴随症状的追问，如主症的基本特征，影响主症的各种因素，与辨病或辩证有关的内容。另外，建床时的精神状态、饮食、睡眠、二便情况及有鉴别意义的阴性表现也应列入。2、主观资料——（2）现病史（一）建床录既往史：重点回顾与主证有关的疾病（曾患何种疾病，诊治情况，现在是否痊愈或留有何种后遗症）及传染病（肝炎、结核、伤寒、疟疾、痢疾、性病）、手术外伤史、药食物或其它过敏史、特殊药物（包括激素、强心甙、化疗药等）使用史。2、主观资料——（3）既往史、个人史、婚姻史、家族史（一）建床录个人史：记录出生地、居留地、居住环境和条件、工作情况

5、、饮食习惯、特殊嗜好（烟酒嗜好）等。妇女应询问月经及生育史。月经使包括：初潮年龄，行经期/周期、绝经年龄；生育史，包括：孕、胎、产情况。2、主观资料——（3）既往史、个人史、婚姻史、家族史（一）建床录婚姻史：结婚年龄、配偶及子女的健康状况。2、主观资料——（3）既往史、个人史、婚姻史、家族史（一）建床录家族史：记录患者直系亲属和本人密切相关的亲属的健康状况。如亲属已经死亡，则应记录其死亡原因、死亡时间及年龄。主要记录有否传染性疾病或遗传性疾病。神色形态：神志、精神、体态及气色声息气味：语言、呼吸、咳喘、太息、呻吟及各种气味皮肤毛发舌象

6、：舌苔、舌质、、舌体、舌底脉络脉象：详细记录寸口脉的脉象（左右、寸关尺、浮中沉）头面、五官、颈项胸腹部腰背、四肢前后二阴排泄物3、客观资料——（1）望、闻、切诊（一）建床录记录西医查体的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。各科或专科特殊检查情况均可记录在此。3、客观资料——（2）体格检查（一）建床录记录建床时已取得的各种实验室检查及特殊检查结果，如血、尿、便常规，肝肾功能、胸透、心电图、CT等。3、客观资料——（3）理化检查（一）建床录将上述四诊检查所得资料，尤其是与辨证论治有密切关系的资料，进行系统、全面、扼要归纳，并包括西医诊断依

7、据（指主要疾病），为进一步辨病、辩证提供依据。4、四诊摘要（一）建床录对四诊所得资料进行分析，以确定病因、病性、病位和邪正状态，阐明病机、确立证候、判断发展趋势。一般按步进行：5、辩证分析（一）建床录分析：把四诊资料按内在联系进行分组，运用中医理论分析其病因、病机，分析力求透彻犀利，言简意赅。归纳：把上述分析按常用的辨证方法进行归纳，即八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。标本：根据上述“归纳”找出主要矛盾所在，孰者为标，孰者为本，以辨轻重缓急。中医诊断：病名及证候诊断，如中风（中经络：风痰阻络型）有几个病、

8、证就写几个病、证西医诊断：对应的西医诊断写在中医诊断的下面，包括病名、型、期（心脏病包括心功能）6、建床诊断（一）建床录针对疾病的主要病机及诊断，制定相应的治疗原则、治疗计划和具体的治疗方案，要与诊断完全相应，保持一致性