2、新药申请评估报告表

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1、XXX新药申请评估报告表申请品种（成分）：申请站点：一、站点对申请表填写资格初审情况审核项目审核情况结果1、是否为按规定在我中心登记的品种□是□否2、申请单是否填写齐全（是否漏项）□是□否3、药名及成分的填写是否符合要求□是□否4、我中心是否已有同成分同规格（或相近可替用规格）药品□是□否5、是否为专科相关用药□是□否二、站点论证情况1、是否为指南（包括权威性的专家共识、教科书、诊疗规范）推荐用药□是□否出处：2、是否属于同类（如治疗相同适应症）但不可替代药物□是□否3、与我中心同类可替代药品价格比较情况药品名称（含申请药品）生产厂家剂型规格中标价零售价每日费用申请

2、药品：现有药品4、评估意见：（针对临床疗效、安全性及用药便利性、经济性等方面与我中心现有同类药品进行优势比较）：医师签名：年月日站点负责人签名：年月日3药品采购部门意见：审核项目审核情况结果1、是否为上市药品□是□否2、挂网入围情况□是□否□新药3、能否网上采购并正常供应□能□否4、是否基本药物□是□否5、是否医保药物□是□否4、已使用该药的医疗机构供货价（元）：医师签名：年月日药品采购部门负责人签名：年月日药事管理与药物治疗学组审核意见：组长签名：年月日33