等级医院复审讲稿刘玉琼

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1、桂林市人民医院护理部刘玉琼2015.5.14等级评审护理工作准备及实施主要内容解读5.1.1—确立护理管理组织体系三级综合医院评审标准及新要求各种文件资料的准备各项护理工作持续改进根据新标准开展优质护理工作等级医院评审基本流程学习动员→标准精读→资料准备→人员准备→环境准备→现场评审→持续改进每一个流程互相之间都是相互交叉、互相渗透的的一个过程一、等级医院评审标准及新要求一、等级医院评审标准（护理）（1）《三级综合医院评审标准（2011年版）》；（2）《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》（3）《护理纲要》（4）

2、《护士条例》（5）《综合医院分级护理指导原则（试行）》（6）美国医疗机构JCI标准评审标准评审标准解读标准的项目分类（一）基本标准适用于所有三级综合医院（二）核心条款，为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334（3

3、）第二章医院服务833385（3）第三章患者安全1025264（6）第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927（13）第五章护理管理与质量持续改进530(31)534(1)第六章医院管理11601076（7）合计：广西条款（条款只增不减，标准只升不降）6734263648+2（33）等级医院评审各章节条款等级医院评审标准条款的性质结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成就良好有监管有结果有机制能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无项目类别第一章至第六章标准条款其中，48项核心条款(

4、33项)C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%第一章至第六章获得通过的要求整个评审标准：◆横看是一章一章内容◆纵看是一个一个系统◆标准ABC均由递进关系◆章与章之间均有内在联系◆系统与系统之间有系统性关联第五章与其他章节之间紧紧围绕护理从不同角度、不同纬度看医院工作如：◇第一章（1.1.1.1）第四章（4.5.8.2）、第六章（6.4.1.3）从不同角度、不同纬度对护士配置有明确标准◇发生患者跌倒事件—查资料—医护处理不同—护理处理上

5、报，医生病历有没有记录病情变化、与患者及家属的沟通标准的理会学习标准的理会学习提高认识和动员参与掌握标准和明确任务硬件改善和软件整理评估分析和补缺补差宣传动员阶段培训学习阶段病人用药全面实施阶段自查整改阶段迎检准备阶段资料完善和接待安排重点检查系统中、管理中存在的问题追踪检查方法,变“点”为“面”全面了解医院运行情况等级医院评审的新要求1、整体性2、系统性3.随机性4.全面性每个条款一追到底，难以弄虚作假保证每一个病房都达标检查科室随机选取等级医院评审的新要求等级医院评审的新要求5、反应整体运作情况60%项目应有数据说明有

6、改进等级医院评审的新要求6、持续改进有成效（PDCA的运用）PDCA在检查中充分体现重点是分析、整改、体现效果和落实PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。等级医院评审的工具---PDCAP（Plan）——计划。包括方针和目标的确定以及活动计划的制定D（DO）——执行。执行就是具体运作，实现计划中的内容C（Check）——检查。总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题；A（Action）——行动（或处理）。对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯

7、定，并予以标准化，便于以后工作时遵循；对于失败的教训也要总结，以免重现。对于没有解决的问题，应提给下一个PDCA循环中去解决。护理质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环，不停顿地周而复始地运转，不断向前，实现护理质量的可持续改进。凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效体现PDCA循环持续改进、螺旋上升等级医院评审时的要求：二、解读5.1.1—确立护理管理组织体系②㈠确立护理管理组织体系㈡护理人力资源管理㈢临床护理质量管理与改进㈣护理安全管理㈤特殊护理

8、单元质量管理与监测核心标准有4款量少分量大只靠护理部做不到需有院领导支持需改革现行护理工作①第五章护理管理与质量持续改进--共53款第五章以外第一、二、三、四、六涉及护理条款75款，核心条款9款，涉及护理内容1、护士配置2、护士资质3、护士培训4、应急处理5、医德医风教育6、安全管理7、护理告知8、工作