糖尿病病人的管理

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1、糖尿病病人的管理北京市心血管疾病防治办公室北京安贞医院设立专职管理人员（社区护士）设立公开的咨询电话管理的对象及来源居住在本社区，健康档案登记的糖尿病病人；通过体检等新发现的本社区糖尿病病人；经常到社区卫生站就诊的非本社区的糖尿病病人。重点管理对象：能定期到社区站接受随访管理目前糖化血红蛋白≥7.0%有糖尿病并发症：肾、视网膜、神经病变有心脑血管疾病：心、脑、外周血管自我管理能力差一般管理对象能定期到社区站接受随访管理目前糖化血红蛋白＜7.0%无糖尿病并发症和心脑血管疾病简单管理对象不能定期到社区站接受随访管理

2、或对病人进行分层管理建立糖尿病病人管理档案档案中至少要包括以下内容：1.病人的一般情况（姓名、性别、年龄、职业、受教育程度）和联系电话。2.每次随访的血糖和糖化血红蛋白水平。3.服用药物的种类和剂量。4.身高和体重以及体重的变化情况。5.不良的生活方式如吸烟、酗酒、饮食偏咸、缺乏运动等及其变化。6.糖尿病并发症。7.伴随的其它疾病及其变化情况。设立公开的电话设立疾病管理专用咨询电话，要求8小时内必须有人接听向社区居民特别是高血压病人公开电话号码并说明其功能建立电话记录本，要求记录以下内容：来电病人姓名、性别、年龄、

3、患何种管理的疾病、咨询事项以及处理情况告知患者，对出现的病情变化、临床情况以及健康咨询等问题都给予答复或解决登记患者联系电话，以便定期进行电话预约随访和就诊，或询问病情变化等制订保健计划1．糖尿病确诊日期，是否为新发，病程2.最近一次血糖检查：检查时间，空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白值3.目前服用的降糖药物及用量，是否规律服药4.有无低血糖5.有无糖尿病并发症及其它临床情况6.血糖监测情况7.饮食和运动情况8.生活方式情况：吸烟、饮酒、心理等9.家庭和社会的支持度10.经济状况评价病人设定目标并执行低血糖的处理血

4、糖监测仪的使用方法和注意事项食物交换份的计算设定每日食谱简单、轻度的运动方式胰岛素的注射自我监测血压自我检查和发现糖尿病足限制饮酒健康教育传授糖尿病相关知识病人心理教育生活技巧的学习：行为的改变：健康的饮食习惯及有规律的运动按时服药或打针学习如何应付压力调整药物剂量养成每天护理双脚的习惯及时就医协调各方面保健人员，建立通道协调职责包括：负责联系转诊，与上级医院相关科室、医生联系，预约就诊时间；2.负责将转诊治疗情况及相关化验检查记录归档；3.应了解各医院的专科特色，在病人需要急诊时，能够给病人以建议；4.协调护理服

5、务；5.与全科医生保持经常的联系，交流病人的病情，征求医生的意见，必要时向全科医生提出建议。需求管理对于病人病情的变化、临床状况以及健康咨询等问题都要给予答复或解决；2.电话记录本内容必须包括：来电姓名、性别、年龄、患有何种管理的疾病、咨询事项以及处理情况，如必要应及时记录在随访病历或与全科医生沟通；3.定期对咨询事项进行统计归类。随访管理糖尿病管理目标理想良好差空腹血糖（mmol/L）4.4-6.1＞6.1-7.0＞7.0非空腹血糖（mmol/L）4.4-8.0＞8.0-10.0＞10.0糖化血红蛋白（%）＜6.

6、56.5-7.5＞7.5TC（mmol/L）＜4.54.5-＜6.0≥6.0HDL-C（mmol/L）＞1.11.0-0.9＜0.9TG（mmol/L）＜1.51.5-2.2＞2.2LDL-C（mmol/L）＜2.62.6-3.3＞3.3血压（mmHg）≤130/80＞130/80-＜140/90≥140/90BMI（kg/m2）男性女性＜25＜24＜27＜26≥27≥26项目重点管理一般管理管理间隔至少1个月1次至少1年2次管理方式电话或见面见面1次，电话或邮寄资料1次指导非药物治疗每次就诊和/或随访交流每次就诊

7、和/或随访交流药物治疗随访每次就诊和/或随访交流每次就诊和/或随访交流血糖每次就诊测空腹血糖和2小时餐后血糖每次就诊测空腹血糖糖化血红蛋白1次/6个月1次/12个月血压1次/12个月1次/12个月BMI1次/12个月1次/12个月BUN和肌酐1次/12个月1次/12个月神经病变检查1次/6个月1次/12个月足部检查（如合并神经病变，每次就诊都要检查）1次/12个月1次/12个月家庭自测血糖监测鼓励病人至少每周测1次并记录鼓励病人至少每两周测1次并记录建议管理的糖尿病病人至少每年检查1次血脂和肾功。糖尿病病人随访管理

8、内容糖尿病管理的评价指标糖尿病病人管理率管理的糖尿病病人总数/辖区糖尿病病人总数×100%2.糖尿病病人重点管理率重点管理的糖尿病病人总数/应重点管理的糖尿病病人数×100%3.病人一般管理率一般管理的糖尿病病人总数/应一般管理的糖尿病病人数×100%4.糖尿病控制率指标1：空腹血糖控制率（血糖控制“优良”人数+血糖控制“尚可”人数）/应管理的糖尿病人数）×