[调研报告]医保管理考评制度的实践与体会

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1、定点医院建立科室医保管理考评制度的实践与体会郑彦如2011-5医院介绍国家重点大学附属医院中规模最大、综合实力最强的附属医院始建于1910年，国家三级甲等医院和国家爱婴医院由院本部、黄埔院区和东山院区三个院区组成华南地区医疗、教学、科研、预防保健和康复的重要基地素以“技精德高”在我国和东南亚一带久负盛名学科设置齐全，专科实力雄厚61个临床科室，15个医技科室肿瘤病人均在专科治疗5个国家重点学科：肾内科、普外科、神经科、内分泌科和耳鼻咽喉科8个省重点学科妇产科、儿科、泌尿外科社会医疗保险是保证基本医疗，医疗保险制度对医院的医疗费用实行总量控制。规范医疗保险管理建立

2、科室医疗保险管理考评制度提供满意的医疗技术、服务质量及良好的人文环境参保患者满意率提高医保管理工作效率提高医保经办机构满意最终达到医、保、患三方满意一、做法与内容（一）建立完整、有效的科室医保管理组织组织模式：主管医疗副院长负责、医务处领导、医保科主导、临床参与医保工作领导小组：科主任、区长、护士长医保专管员（二）建立科学、全面的医保质量标准化管理指标在广州市率先引入医保质量标准化管理的理念，根据市医保局的政策法规及医保协议的要求，制定《中山一院医疗保险质量管理标准》；并结合各专科实际情况确定各科定额费用。医保质量管理标准包括六项指标：1、医保政策宣传培训学习2、

3、执行医保协议及各项规章制度3、信息系统管理4、监督管理5、文明服务6、医保控费管理（三）全程、实时的监控和考评规范操作、全程管理、实时监控。由医保科专人负责检查医保政策执行情况，及医保服务管理问题计算质控得分，纳入全院质控管理，与考核性补帖挂钩。建立科室定额控费管理制度，在各临床科室安装了“医保费用实时管理”软件。（四）客观公正的评价与结果的正确利用及时反馈信息1分析结果，查找问题与不足，制定改进办法和措施2奖优惩劣3二、体会（一）健全的科室医保管理组织是提高医保管理水平的保证医务科专人负责模式的不足：1、忽视了作为医疗活动主体的医务人员的参与；2、个别科室领导受

4、本位思想的影响，反馈的信息不准或存在作假现象；3、存在监控不到位，留有管理死角等客观问题。原先现在院长负责、医保科主导、临床参与的组织模式：多层协调上传下达（二）建立科学、全面的医保质量标准化管理指标是提高医保管理水平的坚实基础指标体系重视在医保管理中的指导作用；制定指标体系注重科学依据；考评标准简单明了，尽可能量化，针对性要强；考评工作程序化，操作简便易行。（三）全程、实时的监控和考评是提高医保管理水平的关键环节规范操作流程全程、实时监控，执行医保各项规章制度、医疗服务等工作都在监控之列（四）客观公正评价与结果正确利用是提高医保管理水平的根本途径科室评价要做到：

5、1、评价结果要客观公正，减少人为因素干扰，确保评价工作的严肃性和权威性；2、及时通报检查结果，统计分析主要存在的问题，帮助科室整改和提出解决措施；3、兑现奖罚措施，做到奖罚严明。※评价结果是通过标准衡量医疗工作得出的结论，但“结论”并非是评价工作的最终目的。要通过评价结果来分析、研究医保管理中的问题与不足，制定解决办法和措施。谢谢!