脓毒症概念及治疗指南解读

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1、脓毒症 概念及治疗指南解读全身炎症反应综合征(SIRS)机体对致炎刺激(及其产生的各类介质)的一种普通的、生理性的反应,一般是非破坏性、不需要特殊的临床干预SIRS诊断体温>38℃or<36℃心率>90次/分呼吸>20次/分或PCO2<4.25Kpa白细胞计数>12×109/L或者<4×109/L或者不成熟的中性粒细胞数>10%具有以上二项以上即可诊断为SIRSSIRS临床发病过程局部促炎介质促炎介质过度产生原始病因感染因子非感染因子局部抗炎介质抗炎介质过度产生全身反应全身炎症反应综合征(SIRS)代偿性炎症反应综合征(CARS)混合性抗炎

2、反应综合征(MARS)SIRS和CARS稳态SIRS占优细胞调亡CARS占优免疫功能障碍SIRS占优MODSSIRS占优休克SIRS本质是机体过多释放炎症介质是机体对各种刺激炎症反应是炎症介质增多引发的介质病变脓毒症Sepsis由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的过度激烈全身炎症反应,并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现概念严重脓毒症:指脓毒症伴有器官功能障碍或组织灌注不良组织灌注不良:乳酸升高或少尿脓毒性休克:充分液体复苏后仍持续低血压巴塞罗那宣言拯救sepsis的全球性行动5年内降低病死率25%2002年10月ACCPSCCM

3、等11个组织近20年的研究成果和治疗指南重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南(2008)CritCareMed. 2008;36(1):296-3272008指南评价该指南在2004版基础上参考了340篇文献进行修订,更加强调了抗生素、血管活性药、血糖控制的作用。常规放置肺动脉漂浮导管的做法和肌松药的使用被进一步否定。内容液体复苏诊断抗生素治疗病因治疗血管收缩药正性肌力药皮质类固醇活化蛋白C血制品的使用机械通气镇静、镇痛和肌松剂血糖控制肾脏替代治疗预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡选择性肠道净化治疗(-)液体复苏初始液体复苏尽早进行前6小时的液体复

4、苏目标(1C)中心静脉压8-12mmHg动脉平均压≥65mmHg尿量≥0.5mL•kg-1•hr-1中心静脉(上腔静脉)或混合静脉血氧饱和度≥70%或65%胶体和晶体补液治疗同样有效,尚无优劣之分(1B)对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或300-500ml胶体液开始,对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液(1D)当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液(1D)危重病患者的容量缺乏根据临床表现判断容量状态低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高

5、血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性肾脏灌注减少浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成比例)持续性代谢性酸中毒动态指标静态指标容量状态评价低血容量:临床表现体格检查发现敏感性/特异性,%+LR(95%CI)-LR(95%CI)大量失血体位性脉搏加快>30bpm97/9848.50.03仰卧位心动过速(>90bpm)12/963.00.9仰卧位低血压(SBP<95mmHg)33/9711.00.7中等程度失血体位性低血压(年龄65岁)*9/941.81.0体

6、位性低血压(年龄65岁)*27/861.90.9体位性脉搏加快>30bpm22/9811.00.8仰卧位心动过速(>90bpm)0/96仰卧位低血压(SBP<95mmHg)13/974.30.9容量负荷试验:判断标准每10分钟测定CVPCVP2mmHg继续快速补液CVP2–5mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估CVP5mmHg停止快速补液每10分钟测定PAWPPAWP3mmHg继续快速补液PAWP3–7mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估PAWP7mmHg停止快速补液WeilMH,HenningRJ:N

7、ewconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–132白蛋白vs.晶体液:SAFE研究多中心,随机,双盲,对照试验澳大利亚和新西兰16个ICU的7000名患者2001/11至2003/6入选标准:需要输液治疗+1项低血容量的客观指标排除标准:肝脏移植,心脏手术,烧伤4%白蛋白(n=3499)vs.生理盐水(n=3501)TheSAFEStuyInvestigators.Acomparisonofalbuminandsalin

8、eforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed2004;350:2247-56TheSAFEStudyInvesti

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