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时间:2019-07-17
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1、中国医学科学院北京协和医院唐福林l以关节软骨破坏为主要特点的难治性慢性退行性病变l全球大约1.9亿人患有OAl65岁以上人群,68%女性患有OA,58%男性患OAl我国OA患者至少在5千万以上l严重影响生活质量l带来严重的社会问题和巨大的经济负担l通常发生于负重关节和过度劳累的关节,如膝、髋、脊柱和手关节l手关节好发部位是DIP,PIP或第一拇指底部,MCP则较少发生l软骨破坏l滑膜炎症l软骨下骨重塑骨关节炎软骨降解软骨合成合成作用调节作用分解作用IGF-1IL-6IL-1TGF-βIL-10TNF-αBMPsIL-13IL-17IL-4IL-18基质合成基质降解l以IL-1α
2、和IL-1β两种亚型形式存在lIL-1β参与软骨破坏l由软骨细胞和滑膜细胞产生,释放入滑液lOA患者滑液中可检测出IL-1βOA的炎症主要是由于细胞因子-IL-1β引起l诱导MMP及其它的蛋白酶的激活l诱导iNOS表达,使软骨细胞产生过量的NOl诱导酶的激活物合成-尿激酶样纤溶酶原激活物(uPA)l抑制软骨组织成分合成l正反馈激发炎症反应正常骨关节炎髌骨股骨髁胫骨平台软骨下骨l患者教育l制定自身治疗计划l社会支持l减重l有氧锻炼计划l物理/职业治疗l活动度联系l肌力强化练习l行走辅助器械l支具l关节保护和能量储存l日常活动的辅助设施l口服对乙酰氨基酚COX-2特异性抑制剂非选择
3、性NSAID加上米索前列醇或一种质子泵抑制剂其他止痛剂改善病情药物及软骨保护剂l关节内注射糖皮质激素透明质酸l局部外用药SymptomaticslowactingdrugsforOASYSADOA结构改善和抗炎作用SYSADOAl氨基葡聚糖-维骨力l硫酸软骨素l透明质酸-玻璃酸钠,欣维可l双醋瑞因-安必丁l多西环素及S-腺苷蛋氨酸•关节镜灌洗和去除软骨碎片•截骨术•关节置换OA治疗原则-ELUAR2003l理想的膝OA治疗需药物和非药物治疗的结合l根据危险因素、疼痛程度、是否丧失劳动力、炎症的体征、结构破坏的部位、程度,制定治疗方案l非药物治疗膝OA包括教育、锻炼、减重和器械l
4、对乙酰氨基酚为首选的口服止痛剂,如有效推荐长期服用l外用NSAID和辣椒碱有效、安全l对乙酰氨基酚无效者考虑用NSAID,有胃肠道危险因素者,用选择性COX-2抑制剂l包括选择性COX-2抑制剂的NSAID禁忌、无效或不耐受时,选用麻醉性镇痛药lSYSADOA(氨基葡聚糖、硫酸软骨素、透明质酸、双醋瑞因)有镇痛、结构改善作用l关节痛反复发作伴积液时可关节腔内注射长效激素l持续顽固性疼痛,残废者-关节置换l靶治疗l基因治疗l软骨移植l抑制IL-1,TNF-α炎症介质介导的软骨基质降解IL-1受体拮抗蛋白(IL-1Ra)可溶性IL-1受体(IL-1sR)可溶性TNF-α受体(TNF
5、sR)IL-1转化酶(ICE)l抑制IL-1β,TNF-α合成抗炎细胞因子:IL-4、IL-10、IL-13ClinOrthopRelatRes.2000Oct;(379Suppl):S262-72l利用生长因子增加基质合成,促进软骨细胞增殖与分化转化生长因子-β1(TGFβ1)胰岛素样生长因子-1(IGF-1)骨形态发生蛋白-2(BMP-2)、BMP-7l基质金属蛋白酶抑制剂金属蛋白酶组织抑制剂(TIMP-1、TIMP-2)l阻断细胞凋亡诱导途径及程序NO拮抗剂FasL拮抗剂ClinOrthopRelatRes.2000Oct;(379Suppl):S262-72l利用载体导
6、入治疗基因的方法,从理论上可以达到目的基因在体内长期、有效地表达。lRA的基因治疗为OA基因疗法提供了理论和实践基础。2Whichvector——载体的选择病毒载体/非病毒载体OA基因治疗的现状l载体:病毒载体:Ad、RV、AAV、HSV、HVJ-脂质体复合物;非病毒载体:裸DNA、脂质体etc.l靶细胞:滑膜细胞、软骨细胞、软骨母细胞l治疗途径:invivo、exvivo;关节局部l目的基因:IL-1Ra、TGFβ1、IL-1β受体LeeDK,etal.TissueEng.2005;11:310-8EvansCH,etal.GeneTher.2004Feb;11(4):379
7、-89l选择合适的目的基因l如何安全转移基因l治疗基因的表达量有待进一步提高l如何延长基因的表达时间l骨软骨移植Ø将非负重或非重要关节的骨及软骨植入软骨缺损表面以达到修复目的;Ø适合于小面积、孤立的关节软骨缺损;Ø儿童的软骨缺损尤为适用(儿童软骨活性高)Ø为减少对供体部位的损害,自体骨软骨移植仅限于面积<2cm2的软骨缺损;Ø面积>2cm2的软骨缺损,考虑自体软骨细胞移植RobertFL,etal.JAMA1999:876-878OkaY,etal.JBoneJiontSurg2001,83
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